劉金榮

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

中醫(yī)中藥的歷史源遠(yuǎn)流長，在漫長的發(fā)展過程中，逐漸總結(jié)出中藥的配伍禁忌，尤以金元時期流傳的“十八反”和“十九畏”最具代表性[1]，并沿襲至今。但隨著中醫(yī)藥的不斷探索發(fā)展，中藥在使用中又出現(xiàn)了一些新的應(yīng)注意的問題，2010年版《中國藥典》是一部完善的、權(quán)威的、法定的標(biāo)準(zhǔn)，收載了臨床常用的多種中藥，現(xiàn)將其“注意”項下各藥的使用注意加以匯總和分析，以利于提高對配伍禁忌和不良反應(yīng)的認(rèn)識。

1 資料分類與分析

《中國藥典》收載的中草藥的飲片部分的“注意”項下系指中藥的主要禁忌和不良反應(yīng)[2],共收錄153條。依據(jù)前人總結(jié)的“十八反”、“十九畏”歌訣，以及引起不良反應(yīng)的原因，匯總整理。

1.1配伍禁忌

1．1．1與“十八反”相符配伍禁忌 見表1。

表1 與“十八反”相符配伍禁忌

1．1．2與“十九畏”相符配伍禁忌 見表2

1．1．3妊娠禁忌

1．1．3．1孕婦慎用藥 三七、人工牛黃、大黃、川牛膝、制川烏、小駁骨、飛揚草、王不留行、天花粉、天南星、制天南星、木鱉子、牛黃、牛膝、片姜黃、艾片、白附子、玄明粉、芒硝、西紅花、肉桂、華山參、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黃蜀葵花、冰片、紅花、蘆薈、蘇木、丹皮、體外培育牛黃、皂礬、沒藥、附子、苦楝皮、郁李仁、虎杖、金鐵鎖、乳香、卷柏、制草烏、草烏葉、枳殼、枳實、禹州漏蘆、禹余糧、急性子、穿山甲、常山、硫磺、番瀉葉、蒲黃、漏蘆、赭石、薏苡仁、瞿麥、蟾酥。

1．1．3．2孕婦忌用藥 天山雪蓮、大皂角。

1．1．3．3孕婦禁用藥 三棱、干漆、土鱉蟲、千金子、千金子霜、川烏、馬錢子、馬錢子粉、馬兜鈴、天仙子、天仙藤、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、朱砂、莪術(shù)、全蝎、輕粉、丁公藤、紅大戟、雄黃、紅粉、芫花、兩頭尖、阿魏、京大戟、鬧羊花、草烏、牽牛子、洋金花、豬牙皂、商陸、斑蝥、黑種草子、蜈蚣、罌粟殼、麝香。

1.2有毒或可引起毒副反應(yīng)的藥物使用禁忌

1．2．1運動員慎用藥 馬錢子、罌粟殼。

1．2．2生品內(nèi)服宜慎藥 川烏、天南星、白附子、半夏、草烏、輕粉、斑蝥、雄黃、馬錢子。

1．2．3不宜過量或多服久服藥 苦杏仁、兩面針、常山、華山參、香加皮、馬錢子、馬錢子粉、朱砂、鬧羊花、罌粟殼、輕粉。

1．2．4外用應(yīng)注意藥 馬錢子有毒成分能經(jīng)皮膚吸收，外用不宜大面積涂敷；紅粉有毒，只可外用，不可內(nèi)服，外用亦不可久用。

1．2．5含馬兜鈴酸成分，可引起腎損害的藥 馬兜鈴、天仙藤。

1．2．6主要含莨菪堿及東莨菪堿，心臟病，心動過速，青光眼患者禁用 天仙子、洋金花。

1．2．7可引起眼部副作用的藥 華山參青光眼患者禁用。

1.3根據(jù)體質(zhì)及癥候提示的使用注意 見表 3。

1.4飲食或服用禁忌 榼藤子不宜生用；白果生食有毒；體外培育牛黃偶有輕度消化道不適；兩面針忌與酸味食物同服；使君子服藥時忌飲濃茶。

1.5使用注意 穿山龍粉碎加工時，注意防護，以免發(fā)生過敏反應(yīng)；大葉柴胡的干燥根表面密生環(huán)節(jié)，有毒，不可當(dāng)柴胡用。

表2 與“十九畏”相符配伍禁忌

表3 根據(jù)體質(zhì)癥候提示的使用注意

2 討論

“十八反”、“十九畏”是前人對藥物不良反應(yīng)的概括總結(jié)，但仍應(yīng)為現(xiàn)階段中藥工作者注意和慎重對待。在以現(xiàn)代科技手段對其中藥藥理、中藥毒理及化學(xué)成分等方面尚未完全闡明之前，可以說中藥“十八反”和“十九畏”在理論和實踐上表現(xiàn)出了一定的矛盾性：一方面其經(jīng)過千百年的古代醫(yī)家的實踐-歸納-總結(jié)，并非空穴來風(fēng)；而另一方面，其又不是絕對的不可動搖。遠(yuǎn)至“醫(yī)圣”張仲景《金匱要略》中的甘遂半夏湯方，到如今各中醫(yī)名家，違反“十八反”、“十九畏”治療疾病而未見不良反應(yīng)，屢見報道，如天津中醫(yī)學(xué)院報道用康心一號(由瓜蔞、附子、薤白、半夏、丹參、肉桂、沉香、紅花等)治療343例心絞痛患者，總有效率94.8%，心電圖改善率為70%。林通國采用芫花、甘遂、大戟與甘草配伍，自擬組成的寬胸逐飲祛瘀湯和膈下攻堅破積湯等，共治療肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、縱隔腫瘤、口唇癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、結(jié)核性膿胸、滲出性胸膜炎等55例患者，結(jié)果痊愈8例，顯效30例，進步9例，無效6例，總有效率85.5%。韓洪用人參配五靈脂治療氣虛血瘀型心絞痛，療效確切，無一例毒副作用。蕭慶慈等實驗研究認(rèn)為，中藥“十九畏”絕大部分藥物組對配伍關(guān)系應(yīng)歸屬于七情之相惡或相反范疇[3，4]。

在妊娠配伍禁忌中，通過與2005年版《中國藥典》進行比較，發(fā)現(xiàn)孕婦用藥新版有多處修訂[5]。見表4。

表4 2010版《中國藥典》用藥妊娠禁忌修訂內(nèi)容

以上應(yīng)引起臨床醫(yī)藥工作者足夠的重視，以防用藥不慎，危及孕婦或胎兒。

在含有毒性成分的中藥中，某些中藥雖有大毒，但炮制得當(dāng)，使用合理，亦可治療多種重癥，如川烏、附子、馬錢子、天南星等。如確需使用生品，則應(yīng)注意使用方法和劑量，如朱砂使用時宜入丸散，不宜入煎劑，因直接加熱形成汞蒸汽經(jīng)呼吸道吸收或煎煮后內(nèi)服由胃腸道大量吸收可致朱砂急性中毒[6]。

含馬兜鈴酸成分的馬兜鈴和天仙藤在《中國藥典》中未注明有毒，但長期服用，確可引起慢性進行性小管—間質(zhì)纖維化[7]。含有馬兜鈴酸的中藥還包括關(guān)木通、廣防己、青木香、尋骨風(fēng)、朱砂蓮。前三者的藥用標(biāo)準(zhǔn)已被國家食品藥品監(jiān)督管理局取消，其引起“馬兜鈴酸腎病”的原因包括：超大劑量、超長療程、未遵循傳統(tǒng)中藥的使用原則和存在發(fā)生腎損害的危險因素時使用藥物，以及個體差異等[8]。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑所列藥品無治療意義或可能對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)提出質(zhì)疑或拒絕調(diào)配。這是對醫(yī)院藥學(xué)人員在工作中提出的最基本的要求，但前題是應(yīng)能準(zhǔn)確地判斷處方用藥是否合理，由于中草藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的應(yīng)用，故藥師還應(yīng)了解中醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論。不僅要有中醫(yī)中藥知識的積累，還應(yīng)運用循證臨床中藥學(xué)的方法來確定最優(yōu)用藥方案。同時做好引起不良反應(yīng)的藥物的搜集、整理、分析工作，以供臨床參考，建立起醫(yī)生與藥學(xué)人員信息交流的良好互動。

1 凌揆一主編.中藥學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：12

2 中國藥典.一部.2010：凡例Ⅺ

3 楊明會，李紹旦，高月.從現(xiàn)代臨床應(yīng)用探析中藥“十八反”.中國中醫(yī)藥雜志，2011，26(1)：12

4 彭惠珍，鐘贛生.“十九畏”研究淺述.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，29(9)：586

5 黎小斌.對妊娠禁忌中藥臨床應(yīng)用的思考.新中醫(yī)，2007，39(2)：94

6 周超凡，林育華.朱砂、雄黃的應(yīng)用概況及評價.中醫(yī)雜志，2009，50(3)：263

7 戴希文.正確對待中草藥引起的腎損害問題.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，22(2)：91

8 梅全喜，高玉橋，胡世林.應(yīng)理性對待含馬兜鈴酸類中藥.中國藥房，2006，17(7)：554