高立芳，姜素文

(天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸道氣流受限特征的疾病, 氣流受限不完全可逆, 呈進行性發(fā)展，且多與肺部對有害顆粒或有害氣體的異常炎癥反應有關[1]。COPD患病人數(shù)多，病死率高，目前已成為重要的公共衛(wèi)生問題。信必可都保是糖皮質激素布地奈德和長效β2-受體激動劑福莫特羅的混合吸入劑。本觀察旨在探討吸入信必可都保對重度COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀、肺功能變化以及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 2010年3月—12月在本院就診的69例重度COPD穩(wěn)定期患者，依據(jù)中華醫(yī)學會2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[1]進行診斷、分期和分級。其中治療組35例 ,男性19例,女性16例；對照組34例,男性17例,女性17例,年齡45～75歲。排除支氣管哮喘，支氣管擴張，肺結核，嚴重肝、腎功能不全，心律失常，精神障礙，糖皮質激素使用禁忌證等。退出標準: ①不能堅持治療或隨訪者；②因病情需要加用其他藥物或改變治療方案者；③癥狀發(fā)作難以控制或惡性加重超過14 d者。試驗前征得患者及家屬的同意與配合。兩組在性別、年齡、治療前肺功能參數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組常規(guī)家庭氧療(氧流量為1.0～2.0 L/ min,吸氧時間10～15 h/d)，服用茶堿(茶堿緩釋片0.2 g，1次/12 h)、祛痰藥(沐舒坦，30 mg，3次/d)及按需使用短效β2受體激動劑沙丁胺醇氣霧劑(100～200 μg，24 h不超過8噴)。治療組在此基礎上吸入布地奈德/福莫特羅吸入劑(商品名：信必可都保，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，囑患者在每次吸藥后清水漱口。各組治療期間出現(xiàn)急性加重(指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重、痰量增多、呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀)則按COPD急性加重期治療，待病情恢復到治療前水平停止治療，療程不超過14 d，以后繼續(xù)進行本試驗，療程共8周。

1.3觀察指標 觀察兩組用藥前、用藥8周后肺功能改變，呼吸困難評分變化，6 min步行距離( 6-MWD)及8周內COPD急性加重的次數(shù)。肺功能評價包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。肺功能需重復兩次,取其高值，兩次檢測差值須<5%。采用日本Chest Graph HI-701型肺功能儀進行肺功能測定。呼吸困難評分:根據(jù)英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難評分標準，0級(0分):無明顯呼吸困難(劇烈活動除外)；Ⅰ級(1分):快走或上坡時有氣短；Ⅱ級(2分):由于呼吸困難比同齡人步行慢或在平地上行走不時需要停下歇息；Ⅲ級(3分):在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來歇息；Ⅳ級(4分) :明顯呼吸困難而不能離開病房或者換衣服時氣短。6 min步行距離(6-MWD):休息15 min后讓患者平地盡力快速步行,記錄6-MWD。

2 結果

2.1肺功能改變 治療8周后，治療組FEV1、 FEV1/FVC較治療前上升有顯著差異 (P<0.05)。對照組治療前后比較無顯著差異,見表1。

2.2呼吸困難評分 治療8周后，治療組呼吸困難評分降低有顯著差異(P<0.05)，對照組無顯著差異 ,見表2。

表1 兩組治療前后肺功能比較

兩組與治療前比較：*P<0.05；治療組與對照組比較：#P<0.05

表2 兩組治療前后呼吸困難評分比較

與治療前比較：*P<0.05；與對照組比較：#P<0.05

2.36 min步行距離( 6-MWD) 治療前后比較，兩組無顯著差異(P>0.05) ,見表3。

表3 兩組治療前后6-MWD(m)比較

2.4治療期間喘憋急性發(fā)作次數(shù) 治療組在8周的治療期間喘憋急性發(fā)作的次數(shù)為5人次，而對照組為14人次，差異有顯著性(P<0.05)。

2.5不良反應 治療組5例(14.3% )患者訴用藥后口咽部不適、聲音嘶啞，未見心動過速等不良反應。

3 討論

目前普遍認為，COPD的發(fā)病與氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥有關。氣道慢性炎癥貫穿疾病發(fā)展的全過程, 引起氣道平滑肌收縮, 并導致氣道壁的損傷和修復過程反復發(fā)生,引起不完全可逆的氣流受限。因此, 在COPD的治療中, 抗炎和解痙是非常重要的。支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防發(fā)作和減輕癥狀，增加運動耐力。GOLD2001方案和2007年中華醫(yī)學會COPD診治指南中建議：長期規(guī)律地吸入糖皮質激素適用于FEV1<50%預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀或反復加重的COPD患者[1，2]。國外多數(shù)資料表明, 聯(lián)合吸入激素及長效β2受體激動劑能有效控制COPD患者的病情[3]。

信必可都保是糖皮質激素布地奈德和長效β2-受體激動藥福莫特羅粉的混合吸入劑,二者通過不同的作用模式在減輕氣道炎癥、松弛氣道平滑肌、制止杯狀細胞的過度分泌等方面有協(xié)同作用。糖皮質激素可抑制β受體激酶, 使β受體保持活性, 上調細胞表面β受體的表達；β受體激動劑可加速糖皮質激素受體轉移到細胞核, 從而增強糖皮質激素的抗炎作用[4]。兩藥聯(lián)合使用, 可減輕氣道水腫, 抑制多種炎癥細胞釋放炎癥介質, 抑制平滑肌的痙攣和增生,從而緩解哮喘氣道炎癥和平滑肌功能的異常。布地奈德有一定的水溶性, 因此在黏液中濃度高、與黏膜上皮結合多, 而且具有獨特的酯化作用, 可與脂肪酸形成結合物, 延長半衰期[5]。該藥還是一種非鹵代化糖皮質激素，具有比其他同類藥物更強的局部抗炎作用[6]。由于以上原因, 該藥在氣道內滯留時間長, 在治療窗內安全性大。福莫特羅是β2受體完全激動劑, 具有高效能、高強度的特點, 作用與劑量呈依賴關系, 吸入給藥起效迅速(<3 min) , 作用持續(xù)時間長, 可按需使用與維持治療, 用藥后可剩余較多的空閑受體, 長期使用不會產(chǎn)生減敏現(xiàn)象。近年來推薦聯(lián)合吸入激素和長效β2-受體激動劑治療哮喘，兩者的協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性，尤其適合于中至重度COPD患者的長期治療[7]。

本研究結果也證實, 吸入布地奈德/福莫特羅對改善穩(wěn)定期重度COPD患者的臨床癥狀，提高肺功能和減少急性發(fā)作均有一定的療效。在常規(guī)治療基礎上，吸入布地奈德/福莫特羅各指標均有顯著改善，優(yōu)于單純常規(guī)治療，未見嚴重不良反應。6-MWD是反映患者運動耐力的指標，反映人體整體功能，包括肺功能、心功能、骨骼肌肉功能、營養(yǎng)狀態(tài)等。其結果的變化與臨床癥狀的變化并不平衡，通常情況下臨床癥狀的改善較6-MWD提高更敏感和明顯[8]。本研究中，兩組比較6-MWD差異無顯著性，考慮與觀察時間短有關。

綜上所述,對于穩(wěn)定期重度COPD患者, 在常規(guī)治療基礎上規(guī)律地吸入布地奈德/福莫特羅能夠抑制病情惡化, 改善肺功能, 提高生活質量, 且副作用小, 可用于COPD穩(wěn)定期的治療。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8

2 Pauwels R A, Buist A S, Calverley P M,etal.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) Workshop summary . Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(5): 1256

3 Blats L, Bourbbeau J, Sheehy O,etal. Inhaled corticosteroids inCOPD: deter minants of use and trends in patient persistence with treatment. Can Respir J,2004,11(1):27

4 Eickelberg U, RothM, Lorx R,etal. Ligand - independent activation of the glucocorticoid receptor by beta2-adrenergic receptor agonists in primary human lung fibroblasts and vascular smooth muscle cells. J Bio Chen, 1999, 274(2): 1005

5 Canis R, Demirkok S S, Osar Z,etal. Effects of inhaled budesonide on insulin sensitivity in nondiabetic patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease . Adv Ther, 2007, 24(3): 560

6 李艷麗,孫芳.信必可都保治療支氣管哮喘50例臨床分析.疾病監(jiān)測與控制雜志,2009,3(8)：468

7 Decram er M, Fergu son G. Clinical safety of long acting beta2-agonist and inhaled cortisterroid combination therapy in COPD .COPD, 2006, 3(3):163

8 何權瀛.6 min步行測驗及其臨床應用.中華內科雜志，2006，45(11):950