雷海

(楚雄彝族自治州人民醫(yī)院胸心外科 云南楚雄 675000)

傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)多采用外側(cè)切口或前外側(cè)切口,其對術(shù)野暴露比較充分,但創(chuàng)傷大,術(shù)后后遺癥多。腋下小切口開胸手術(shù)的特點是切口小,出血量小,保留支配肌肉的主要神經(jīng)血管,極大限度保留患側(cè)上肢的運動功能,術(shù)后疼痛減輕,術(shù)后排痰有力,切口平整美觀。2008年6月至2010年6月,我們對143例行肺癌根治術(shù)患者于術(shù)中采用腋下小切口和開胸手術(shù)治療,比較2種手術(shù)治療早期非小細胞肺癌的優(yōu)缺點,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月我科收治的早期肺癌患者143例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)腫塊<5cm;(2)主支氣管未受侵;(3)CT檢查肺門淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)1～2個,<2cm;(4)能耐受開胸手術(shù);(5)不需做支氣管和(或)肺動脈成形手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)確診的N2期肺癌患者;(2)T3、T4期患者;(3)遠處轉(zhuǎn)移。其中A組73例,平均年齡(48±11)歲,右側(cè)肺葉切除34例,左側(cè)肺葉切除39例,病理Ⅰ期37例,病理Ⅱ期22例,Ⅲ期14例;B組70例,平均年齡(50±11)歲,右側(cè)肺葉切除37例,左側(cè)肺葉切除33例,病理Ⅰ期35例,病理Ⅱ期20例,Ⅲ期15例。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

表1 2種手術(shù)的臨床效果

表2 2種手術(shù)患者術(shù)后口服止痛藥物對照(x-±s)

1.2 方法

手術(shù)采用吸入復(fù)合全麻,雙腔氣管插管單肺通氣;患者健側(cè)臥位,腋下墊高,患側(cè)上肢上舉彎曲固定于頭架上。A組皮膚切口取腋前線與腋后線之間,沿肋骨走向,平均12.0cm,切開皮膚、皮下,于背闊肌前緣縱行切開其筋膜,游離背闊肌,將胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、前鋸肌胸外側(cè)動、靜脈、背闊肌向后牽拉。確定肋間,沿前鋸肌肌束走向分開前鋸肌。沿肋上緣切開肋間肌進胸、肺上葉切除取第5肋間,肺中、下葉切除取第6肋間。B組后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口,切口前自腋前線,后達骶棘肌,長25～40cm,術(shù)中需常規(guī)切斷前踞肌、背闊肌等肌群及1根肋骨;經(jīng)肋骨床進胸手術(shù)。切開肋間肌后用大號開胸器撐開,完成胸內(nèi)操作后逐層關(guān)胸。觀察2組開胸時間、關(guān)胸時間、出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究中所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分別進行χ2檢驗和t檢驗處理,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異,P＞0.05為差異不顯著。

2 結(jié)果

2.1 2種手術(shù)的臨床效果

A組和B組比較,手術(shù)時間和住院時間等均無明顯差別(P>0.05),A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后并發(fā)癥低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組可以做到和B相同的淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時間上,A組手術(shù)時間比B組的時間長,但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。2組病例均未發(fā)生明顯心律失常等并發(fā)癥,均無死亡病例。

2.2 術(shù)后疼痛比較以及術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均應(yīng)用止痛泵,分別于術(shù)后8、24、48h進行術(shù)后疼痛記錄,疼痛程度用視覺模擬評分法(visual ana1ogue scale,VAS)評估,以0(無痛)～10(最痛)計。2組患者有明顯差別(表2)。B組2例發(fā)生胸腔積液,1例切口感染,3例肺部感染以及5例發(fā)生肩關(guān)節(jié)活動障礙,A組無明顯術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

胸部手術(shù)大多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或前外側(cè)切口,具有暴露良好、適應(yīng)證廣等優(yōu)點,但須切斷肌肉多,創(chuàng)傷大,切口長20～30cm,瘢痕長,出血多,關(guān)胸繁瑣,切口皮下容易積液感染。與開胸組相比,胸腔鏡手術(shù)行肺葉切除無需牽拉及切斷肋骨,胸部肌肉創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛明顯減輕[1],但是術(shù)中使用的腔鏡切割縫合器以及延長的手術(shù)時間往往會增加手術(shù)費用[2]。近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起,胸部小切口手術(shù)在國內(nèi)外多有報道。

單一胸壁小切口肺部手術(shù),有研究[3]報道切口長15～20cm。本組弧形切口平均長度12cm。本研究發(fā)現(xiàn),腋下弧形小切口較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具備如下優(yōu)點:（1）小切口開胸,在單肺選擇性通氣時,由于一側(cè)肺萎陷后,能提供較大的操作空間。常規(guī)手術(shù)器械可直接通過小切口探入胸腔,且在直視下作銳/鈍性解剖分離。（2）操作簡單,出血量少,可縮短常規(guī)開關(guān)胸時間,普通器械即可完成肺門解剖、分離,心包內(nèi)血管處理,縱隔腫瘤和各組淋巴結(jié)處理。本研究A組開胸出血量及術(shù)后引流量均明顯低于B組,淋巴結(jié)清理同B組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。（3）腋下背闊肌前緣小切口,胸部肌肉損傷小,不牽拉肩胛骨,所以對運動系統(tǒng)肌肉和骨骼影響較小,肩關(guān)節(jié)活動功能受影響小而且恢復(fù)快[4]。（4）對呼吸肌破壞較小,患者肺功能損失輕,對高齡、心肺功能差的患者有重要意義[5]。（5）傷口位置隱蔽,病人心理負擔(dān)輕,易接受。而相比較之下,傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口大,加重術(shù)中對肺的擠壓和損傷,術(shù)后胸部疼痛,使胸廓運動受限,影響有效咳嗽及咳痰,導(dǎo)致肺不張或肺部炎癥。本研究A組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組。

采用腋下弧形小切口進行胸部疾病手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點:（1）因切口手術(shù)視野小,應(yīng)避免需要胸腔內(nèi)廣泛和復(fù)雜的手術(shù)操作[6]。（2）胸廓牽開器撐開切口時,要緩慢輕柔,分次進行,切忌粗暴貪快,以免肋骨斷裂增加術(shù)后疼痛;不整齊骨斷端刺破肺組織,并發(fā)術(shù)后出血和漏氣危險。（3）為利于肺葉切除和淋巴結(jié)清掃,麻醉要求盡量行雙腔插管,術(shù)中肺塌陷滿意方可完成操作。盡量清掃縱隔淋巴結(jié),從而保證手術(shù)的長期效果和分期的準(zhǔn)確性[7]。（4）術(shù)者須掌握局部解剖關(guān)系及具有熟練的操作技巧,小心操作,防止出血及損傷周圍組織;同時具備應(yīng)付術(shù)中發(fā)生意外的能力,一旦不慎發(fā)生大出血,應(yīng)果斷延長擴大切口止血[8]。

綜上所述,腋下小切口可提高手術(shù)質(zhì)量,避免常規(guī)胸外科開胸切口時創(chuàng)傷較大、術(shù)中需切斷多層肌肉、開關(guān)胸費時、肩胛骨受牽拉、術(shù)后患者多出現(xiàn)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限等缺點,早期非小細胞肺癌手術(shù)更適合采用腋下小切口行開胸手術(shù)。

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