徐玉民 孫燦林 錢濤

(泰州市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇泰州 225300)

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,可降低患者的緊張情緒,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是目前臨床普遍使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,能有效克服藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)個體差異,患者可按需自行鎮(zhèn)痛給藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼是目前婦科手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的常用藥物,但其不良反應(yīng)影響了臨床應(yīng)用,地佐辛是一種混合型阿片受體激動-拮抗藥,其呼吸抑制的發(fā)生率低于嗎啡、芬太尼,在國內(nèi)剛上市不久,本研究擬對地佐辛用于婦科病人術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果進行觀察并與嗎啡組進行對比,評價其臨床效果和安全性。

表1 2組患者術(shù)后48h內(nèi)VAS評分和Ramsay評分比較(分,±s)

表1 2組患者術(shù)后48h內(nèi)VAS評分和Ramsay評分比較(分,±s)

注:與D組比較,*P>0.05

項目 組別 例數(shù) 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h VAS評分D組 30 1.90±0.61 1.74±0.54 1.77±0.67 1.66±0.82 1.52±0.59 Ramsay評分PCA按壓次數(shù)M組 30 (1.85±0.57)* (1.70±0.64)* (1.72±0.74)* (1.58±0.70)* (1.47±0.62)*D組 30 3.02±0.68 2.74±0.85 2.70±0.85 2.67±0.60 2.65±0.75 M組 30 (2.89±0.74)* (2.67±0.91)* (2.62±0.78)* (2.57±0.73)* (2.50±0.63)*D組 30 1.74±0.57 1.65±0.68 1.32±0.53 1.24±0.49 1.17±0.41 M組 30 (1.65±0.46)* (1.59±0.51)* (1.27±0.46)* (1.16±0.62)* (1.11±0.35)*

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月到2011年6月期間內(nèi)60例擇期行子宮切除術(shù)的患者為研究對象,年齡61～75歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,體重48～65kg。所有病人無術(shù)前服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或其他鎮(zhèn)痛藥史,無長期服用鎮(zhèn)靜藥及抗精神病藥史、無嚴(yán)重心腦血管病史及慢性疼痛病史。依術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同隨機分為地佐辛組(D組)和嗎啡組(M組),每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均采用經(jīng)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉,術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg,全身麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.15～0.2mg/kg,芬太尼4～5μg/kg,丙泊酚1.5～2.0mg/kg,順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg,氣管插管成功后行間歇正壓通氣,調(diào)節(jié)潮氣量6～10mL/kg,呼吸頻率10～12次/min,維持呼末二氧化碳分壓35～40mmHg,用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨和間斷吸入七氟醚維持麻醉深度,維持循環(huán)穩(wěn)定,手術(shù)結(jié)束時以新斯的明40μg/kg、阿托品20μg/kg拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束時,給予鎮(zhèn)痛負荷量,D組靜脈給予地佐辛(揚子江藥業(yè)集團)0.06mg/kg;M組靜脈給予嗎啡0.06mg/kg,然后均采用電子鎮(zhèn)痛泵開始靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵藥物配方及給藥設(shè)置:D組:地佐辛0.6mg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg加生理鹽水至100mL;M組:嗎啡0.8mg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg加生理鹽水至100mL。鎮(zhèn)痛泵為韓國電子泵,背景劑量2mL/h,PCA1.5mL,1h最高限量8mL,鎖定時間10min。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者開始鎮(zhèn)痛后4、8、12、24、48h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效應(yīng)通過視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評價:0分為無痛,10分為難以忍受的劇痛;采用Ramsay評分法評估鎮(zhèn)靜程度:1分為煩躁不安,2分為安靜合作,3分為嗜睡、能聽從指令,4分為睡眠狀態(tài),呼叫可喚醒,5分為嗜睡,對指令反應(yīng)遲鈍,6分為深睡狀態(tài),不可喚醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分為鎮(zhèn)靜過度;48h內(nèi)PCA按壓次數(shù),有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制(RR<10次/min或SPO2<90%)等不良反應(yīng);評價患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度(優(yōu)或良均可認為滿意,一般及差可認為不滿意)。為保證雙盲法的實施,術(shù)后評估者不知道分組情況。

表2 2組患者PCIA副作用發(fā)生率比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析包進行處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩樣本比較t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛期間2組患者各時點MAP、HR和RR平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)波動,SPO2都穩(wěn)定在95%以上,2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分比較

鎮(zhèn)痛觀察期間各時間點VAS 評分,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,PCA 按壓次數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 不良反應(yīng)

D組有2例(6.7%)惡心,M組有4例(13.3%)惡心;D組1例發(fā)生嘔吐(3.3%),M組3例(10%),D組惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于M組(P<0.05),從惡心、嘔吐的發(fā)生時段看,以開始鎮(zhèn)痛后4～12h最為高發(fā)。D組出現(xiàn)1例頭暈患者,M組有3例(10%)發(fā)生皮膚瘙癢,由于所有患者均留置導(dǎo)尿管,不能評估尿潴留的情況,見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛總體滿意度比較

D組鎮(zhèn)痛總體滿意度為93.3%明顯高于F組76.7%,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

3 討論

術(shù)后疼痛是機體對手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng),可使機體應(yīng)激性提高,代謝和氧耗增加,許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥都與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)[1],不利于患者的術(shù)后康復(fù)。老年患者由于機體處于退化狀態(tài),各器官功能代償功能較差,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛及減少惡心嘔吐的發(fā)生對婦科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)尤為重要,由于老年人生理功能隨年齡減退的特點,其對鎮(zhèn)痛藥物的耐受性較青壯年明顯下降,而敏感性顯著增加[2],因此選擇合適的鎮(zhèn)痛藥,不僅可以有效地減輕老年患者的術(shù)后疼痛,更能有效地維護老年患者術(shù)后生命體征的平穩(wěn)。PCIA技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于臨床,可根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要自行給藥,舒適方便,易于得到理想的鎮(zhèn)痛效果,病人樂于接受,其療效明顯優(yōu)于肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛,現(xiàn)已逐漸代替了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。目前常采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類藥物,如嗎啡和芬太尼,嗎啡是阿片受體的直接激動劑,主要作用于μ受體,因鎮(zhèn)痛作用確切,作用時間較持久,且價格低廉,已在臨床得到廣泛應(yīng)用。然而,由于嗎啡主要興奮μ受體,在產(chǎn)生較強鎮(zhèn)痛作用的同時也能產(chǎn)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、成癮等不良反應(yīng),且發(fā)生率與劑量呈一定的相關(guān)性,臨床應(yīng)用受到一定的限制[3]。

表3 2組患者鎮(zhèn)痛效果總體滿意度比較[例(%)]

地佐辛是新型的完全人工合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有激動-拮抗藥,主要激動κ受體,κ受體分布于大腦,腦干和脊髓,激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用,同時拮抗μ受體,成癮性小,對μ受體具有激動-拮抗雙重作用,故惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制以及依賴性和成癮性等副作用明顯減少,與同類藥物相比,地佐辛具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(與嗎啡相當(dāng),比度冷丁強5～ 9倍)、副作用少、耐受性好、藥物依賴性極低等特點[4],本研究也顯示地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的副作用明顯少于嗎啡。

本組資料顯示,地佐辛的VAS評分與嗎啡無統(tǒng)計學(xué)差異,但略低于嗎啡組,且VAS評分在3分以下左右,提示地佐辛和嗎啡均具有良好的鎮(zhèn)痛作用。在本研究中,嗎啡組惡心、嘔吐7例,皮膚瘙癢3例,總的不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%,而地佐辛組只有3例發(fā)生惡心、嘔吐,1例頭暈,無皮膚瘙癢發(fā)生,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%,明顯低于嗎啡組,表明在安全性方面地佐辛要優(yōu)于嗎啡。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛,減少惡心、嘔吐的發(fā)生率,皮膚瘙癢的發(fā)生也與μ受體的興奮有關(guān),應(yīng)用地佐辛后由于μ受體的阻斷,相應(yīng)也降低了皮膚瘙癢的發(fā)生率,國內(nèi)也有報道證實靜脈PCA期間地佐辛引起的惡心嘔吐發(fā)生率較低[5]。有研究認為地佐辛對呼吸的抑制作用低于嗎啡[4],而本研究中2組均未觀察到明顯呼吸抑制現(xiàn)象,但地佐辛與嗎啡一樣對呼吸都有不同程度的抑制作用[6],且抑制程度與劑量呈一定的相關(guān)性,因此在對老年人施行PCA治療時,應(yīng)常規(guī)給予適當(dāng)?shù)难醑煛?/p>

本研究表明地佐辛用于老年婦科患者靜脈自控鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果確切,副作用發(fā)生率低,是安全有效地鎮(zhèn)痛方法,值得臨床應(yīng)用。

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