張建成 周雨遷

(1.湖南省資興市第一人民醫(yī)院 湖南資興 423400; 2.湘雅二醫(yī)院 長沙 410000)

賁門失弛緩癥(Achalasia)又稱巨食管癥或賁門痙攣,是一種原發(fā)性神經(jīng)肌肉病變所致的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。其病因尚不明確,目前缺乏確效的特異性治療手段,為了探討安全可靠、近遠(yuǎn)期療效好的方法,我們收集了2006年2月至2009年7月在湘雅二醫(yī)院行單純氣囊擴(kuò)張與聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療病人的病歷資料,并對其研究及電話隨訪,回顧性分析了單純氣囊擴(kuò)張和聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥的近期和遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2006年2月至2009年7月在湘雅二醫(yī)院行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張后聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療的患者中隨機(jī)選取38例患者為研究對象,男性18例,女性20例,年齡16～59歲,平均(35.6±11.2)歲,病程1～8年,平均(3.6±1.7)年,所有患者治療前均有不同程度的吞咽困難,其吞咽困難按Stooler分級[1]為吞咽困難Ⅰ級7例(18.4%),Ⅱ級15例(39.5%),Ⅲ級12例(31.6%),Ⅳ級4例(10.5%)。同樣從該時(shí)間段按相同的性別、年齡、病程、及吞咽困難程度選取38例行內(nèi)鏡下單純氣囊擴(kuò)張的患者為研究對象。

1.2 器械與藥物

日本OlympusGIF-240/260電子內(nèi)鏡系統(tǒng);美國Microvasive/NM-22L可調(diào)套管注射針,針尖長度6mm,直徑2mm;Rigiflex氣囊擴(kuò)張器;肉毒毒素為蘭州生物制品研究所生產(chǎn)。

1.3 治療方法

術(shù)前所有病例均行心電圖、血常規(guī)、凝血分析等相關(guān)檢查,術(shù)前12h禁食,4h禁飲,術(shù)前30min肌注654～210mg、安定10mg。氣囊擴(kuò)張組:常規(guī)胃鏡檢查,伸入導(dǎo)絲,將潤滑的氣囊沿導(dǎo)絲送至賁門,氣囊中部位于賁門最狹窄處,向氣囊內(nèi)注氣,至患者感覺明顯胸痛時(shí)停止,擴(kuò)張持續(xù)2min,重復(fù)2～3次。聯(lián)合序貫組:先予上述擴(kuò)張治療后1～3周予行內(nèi)鏡直視下食管下括約肌內(nèi)注射A型肉毒毒素(BTXA),術(shù)前準(zhǔn)備同上,常規(guī)內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡直視下注氣擴(kuò)張食管下段,于賁門齒狀線上方約0.3～0.5cm間隔1cm處的兩個(gè)水平,分別于3、6、9、12四象限點(diǎn)用NM-22L可調(diào)套管注射針垂直粘膜面進(jìn)針,進(jìn)針深度4～6mm以保證注入固有肌層,各點(diǎn)注射BTXA20U(1mL),8點(diǎn)共計(jì)肉毒毒素160U,每點(diǎn)注射后用注射針及套管壓迫十余秒鐘,觀察無異常即可退鏡。

表1 2組患者3個(gè)月、1、2年療效對比

表2 2組患者賁門直徑及5min存留鋇柱高度對比(±s)

表2 2組患者賁門直徑及5min存留鋇柱高度對比(±s)

注:2組對比均有顯著差異,*P<0.05

3個(gè)月 1年 2年分組 賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)聯(lián)合序貫組 (5.8±1.2)* (13.4±6.5)* (4.5±1.4)* (16.4±6.8)* (3.6±1.1)* (20.3±8.5)*單純擴(kuò)張組 4.1±1.1 16.3±7.4 3.5±1.1 19.8±7.2 2.7± 25.6±8.8

1.4 療效判定

(1)吞咽困難減輕1級為有效;減輕2級或無吞咽困難為顯效;隨訪觀察病人治療后3個(gè)月、1、2年吞咽困難情況。

(2)食管鋇透檢查結(jié)果對照。檢查前72h停用影響食管動(dòng)力的藥物,空腹8h,于治療后3個(gè)月、1、2年常規(guī)行食管鋇透檢查測量賁門口內(nèi)徑和5min存留鋇柱高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比

氣囊擴(kuò)張后聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療組,3個(gè)月觀察顯效27例,有效9例,無效2例,有效率94.7%;單純擴(kuò)張組顯效19例,有效12例,無效7例,有效率81.6%。1年觀察聯(lián)合序貫組顯效21例,有效13例,無效4例,有效率89.5%;單純擴(kuò)張組顯效12例,有效16例,無效10例,有效率73.7%。2年觀察聯(lián)合序貫組顯效14例,有效17例,無效7例,有效率81.6%;單純擴(kuò)張組顯效10例,有效9例,無效19例,有效率50.0%。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)2組患者3個(gè)月、1、2年療效均有顯著差異,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。觀察2組患者3個(gè)月、1、2年賁門口內(nèi)徑及5min存留鋇柱高度,如表2所示,可見2組有顯著差異,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥

2組患者術(shù)中或術(shù)后均有部分出現(xiàn)胸痛,并有少量出血,予短期禁食、抑酸、預(yù)防感染等治療后逐漸緩解,未予特殊處理,2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)上消化道大出血、穿孔及明顯感染等并發(fā)癥。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,其主要特征是食管缺乏有效蠕動(dòng),食管下括約肌馳緩不良。目前的治療主要有藥物治療、手術(shù)治療、球囊擴(kuò)張等,球囊擴(kuò)張是目前主要的治療方法[2],其原理為通過外力使部分下食管括約肌纖維斷裂,緩解肌肉緊張。但單純球囊擴(kuò)張的遠(yuǎn)期療效差,大部分患者需多次擴(kuò)張,而反復(fù)擴(kuò)張?jiān)黾恿嘶颊叩耐纯?、?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的機(jī)會(huì),因此我們選擇聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥。

肉毒毒素是肉毒梭狀桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素,作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢接頭處,通過阻止運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放而引起突觸前神經(jīng)肌肉阻滯,治療賁門失弛緩癥可使食管下括約肌松弛,化解癥狀,臨床上分為七型,目前應(yīng)用于臨床的為A型。王社論[3]綜述了肉毒毒素的作用機(jī)制和國內(nèi)外的臨床應(yīng)用情況,認(rèn)為BTXA治療賁門失弛緩癥近期療效好,痛苦小,無明顯毒副作用。有學(xué)者[4]認(rèn)為注射肉毒毒素有很好的近期療效,但遠(yuǎn)期療效差,需要重復(fù)注射治療。本研究顯示氣囊擴(kuò)張后聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥的近遠(yuǎn)期療效均較好。

綜上所述,單純氣囊擴(kuò)張與聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥均能有效改善患者癥狀,但氣囊擴(kuò)張聯(lián)合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥遠(yuǎn)期療效更高,且不增加患者痛苦,以及食管穿孔和消化道出血等風(fēng)險(xiǎn),具有操作簡單安全、近遠(yuǎn)期療效好,是治療賁門失弛緩癥的理想方法。

[1]胡運(yùn)彪.食管狹窄的擴(kuò)張治療[J].內(nèi)鏡,1991,8(2):15～16.

[2]賈建忠,馬佑早,耿繼梅,等.內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,13(5):17～20.

[3]王社論.肉毒毒素治療賁門失弛緩癥[J].世界華人消化雜志,2000,8(3):327～328.

[4]蘇海燕,劉文天,王邦茂,等.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(8):517.