楊 蕾 張和龍 段 琳 賈金忠 郭偉龍 胡光宇 王志鋒

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2. 北京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部分院 北京 100191

婦女和兒童在社會發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，良好的婦女兒童健康狀況有助于創(chuàng)造穩(wěn)定、和諧和富有生產(chǎn)力的社會環(huán)境，推動社會的發(fā)展和進(jìn)步。[1]2000年9月通過的《聯(lián)合國千年宣言》中首次提出千年發(fā)展目標(biāo)，對婦幼衛(wèi)生工作提出了兩項(xiàng)目標(biāo)：一是降低兒童死亡率，二是改善孕產(chǎn)婦健康。[2]中國作為千年發(fā)展目標(biāo)的簽署國之一，一直致力于改善婦女兒童健康，繼2001年頒布的《中國婦女發(fā)展綱要(2000—2001年)》和《中國兒童發(fā)展綱要(2000—2001年)》(以下簡稱“兩綱”)之后，2011年國家又頒布了新一個十年的婦女和兒童發(fā)展綱要，對新時期婦幼衛(wèi)生工作提出了明確要求。我國的婦幼衛(wèi)生工作在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，在城市及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，婦幼保健工作進(jìn)展較快，而農(nóng)村及貧困地區(qū)的婦幼保健工作明顯滯后。因此，婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)在農(nóng)村、在基層。[3]本文對我國農(nóng)村地區(qū)婦幼衛(wèi)生工作現(xiàn)狀及進(jìn)展情況進(jìn)行分析，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出政策建議，以推動我國婦幼衛(wèi)生工作的進(jìn)一步發(fā)展，履行千年發(fā)展目標(biāo)承諾。

表1 400個參評縣婦幼保健工作基本情況(%)

1 資料與方法

本文數(shù)據(jù)來源及評價(jià)方法詳見《中國農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作發(fā)展與思考》一文，主要納入的分析指標(biāo)包括：孕產(chǎn)婦健康管理率、孕產(chǎn)婦住院分娩率、7歲以下兒童保健覆蓋率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及5歲以下兒童死亡率。

2 結(jié)果

2.1 參評地區(qū)婦幼保健工作

2.1.1 參評地區(qū)婦幼保健工作基本情況

總體來看，2010年孕產(chǎn)婦健康管理率為86.6%，住院分娩率為95.2%；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率為78.9%，7歲以下兒童保健覆蓋率為80.7%；分地區(qū)來看，4項(xiàng)反映婦幼保健工作的指標(biāo)均為東部參評縣最高，中、西部參評縣水平較低(表1)。

與2005年相比，2010年各項(xiàng)婦幼保健工作均有不同程度的進(jìn)展，孕產(chǎn)婦住院分娩率增長了6.4%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率增長了1.7%，7歲以下兒童保健覆蓋率增長了3.5%；分地區(qū)來看，各項(xiàng)工作東部參評縣增幅最大，西部次之，中部增幅最小(表1)。

2.1.2 參評縣婦幼保健工作達(dá)標(biāo)情況

為了更好地評價(jià)參評縣農(nóng)村婦幼保健工作的實(shí)際情況，本次評估按照“兩綱”及《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001—2010年)》的內(nèi)容制定了表2所示的指標(biāo)參考值，達(dá)到指標(biāo)參考值即為達(dá)標(biāo)。反映婦幼保健工作的4個指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率情況由高到低依次是孕產(chǎn)婦住院分娩率(98.3%)、7歲以下兒童保健覆蓋率(67.8%)、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率(67.5%)、孕產(chǎn)婦健康管理率(63.8%)。分地區(qū)來看，東部和中部參評縣的孕產(chǎn)婦住院分娩率均全部達(dá)標(biāo)，西部仍有4.1%的參評縣未達(dá)標(biāo)；孕產(chǎn)婦健康管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率的達(dá)標(biāo)情況由高到低均為西部參評縣、東部參評縣、中部參評縣(表3)。

表2 400個參評縣婦幼保健指標(biāo)參考值(%)

表3 400個參評縣婦幼保健指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況(%)

2.2 參評縣婦幼健康情況

2.2.1 參評縣婦幼健康基本情況

2010年所有參評縣嬰兒死亡率為7.9‰，較2000年下降了59.3%；孕產(chǎn)婦死亡率為27.2/10萬，較2000年下降了64.3%；5歲以下兒童死亡率為10.2‰，較2000年下降了58.9%。 分地區(qū)看，3個指標(biāo)均為西部參評縣最高，中部次之，東部最低；就平均水平而言，東部參評縣婦幼健康狀況最好，西部最差(表4)。

表4 400個參評縣婦幼健康基本情況

2.2.2 參評縣婦幼健康達(dá)標(biāo)情況

與評價(jià)婦幼保健工作的現(xiàn)況類似，本次評估針對婦幼健康工作也設(shè)置了相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)即為達(dá)標(biāo)。反映婦幼健康的3個指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率分別為:嬰兒死亡率88.5%、孕產(chǎn)婦死亡率82.3%、5歲以下兒童死亡率87.3%；分地區(qū)來看，除孕產(chǎn)婦死亡率外，東部參評地區(qū)婦幼健康指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率均處于領(lǐng)先水平,中西部差別不大(表5)。

表5 400個參評縣婦幼健康指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況(%)

3 討論

3.1 婦幼衛(wèi)生工作總體進(jìn)展較好，但地區(qū)差異仍然較為明顯

“兩綱”頒布實(shí)施十年以來，國家不斷加強(qiáng)對婦幼衛(wèi)生工作的扶持力度，提高衛(wèi)生投入水平，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，大力推廣“降消”項(xiàng)目和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，并將0～6歲兒童健康管理和孕產(chǎn)婦健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[4]，這一系列措施推動了我國農(nóng)村地區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的發(fā)展。從本次評估的結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn)，所有參評地區(qū)的婦幼衛(wèi)生工作取得了較好進(jìn)展，孕產(chǎn)婦住院分娩率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率均較2005年有了不同程度的提高，同時，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率下降明顯。

但從各地區(qū)的情況來看，農(nóng)村婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)展不一，存在較為明顯的地區(qū)差異。在三項(xiàng)反映婦幼健康指標(biāo)中，東部參評縣均要好于中、西部參評縣。這種差距與我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有較為密切的關(guān)系，中西部地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，從事婦幼衛(wèi)生工作的專業(yè)人才較為缺乏[5]，同時中西部地區(qū)少數(shù)民族較多，文化水平相對較低，對婦幼衛(wèi)生工作重要性認(rèn)識不足，綜合這兩方面的原因，中西部地區(qū)婦幼保健工作開展較為緩慢，進(jìn)而影響了婦女和兒童的健康水平。

3.2 婦幼保健工作各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)展程度不一

3.2.1 孕產(chǎn)婦住院分娩工作進(jìn)展顯著

本次研究發(fā)現(xiàn)，反映婦幼保健工作的4項(xiàng)指標(biāo)中，相較于孕產(chǎn)婦健康管理工作和兒童系統(tǒng)管理工作，孕產(chǎn)婦住院分娩率的進(jìn)展最為顯著。我國從2010年“兩綱”頒布實(shí)施以來，加強(qiáng)了對孕產(chǎn)婦住院分娩的推進(jìn)力度，通過逐步擴(kuò)展“降消”項(xiàng)目覆蓋面及中央財(cái)政對于住院分娩的一系列補(bǔ)助政策，提高了農(nóng)村地區(qū)特別是中西部地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩意識，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時引導(dǎo)農(nóng)民到有資質(zhì)的醫(yī)院實(shí)施分娩。截至2010年8月，“降消”項(xiàng)目已覆蓋我國中西部地區(qū)的22個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所有的縣(市)[6]，中央財(cái)政對于中西部地區(qū)住院分娩補(bǔ)助也已擴(kuò)展到了全國。另外，新農(nóng)合制度的實(shí)施，住院分娩納入到新農(nóng)合的補(bǔ)助范圍，鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，從而促進(jìn)“降消”政策的有效開展。這一系列的措施將“兩綱”不斷的向前推進(jìn)，顯著提高農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩率，保障了母嬰健康。

3.2.2 孕產(chǎn)婦健康管理工作推動緩慢

在本研究中，反映孕產(chǎn)婦健康管理工作的指標(biāo)為孕產(chǎn)婦健康管理率，有近40%的參評縣孕產(chǎn)婦健康管理工作未達(dá)到“兩綱”要求，農(nóng)村孕產(chǎn)婦健康管理工作總體進(jìn)展緩慢。孕產(chǎn)婦健康管理需要從產(chǎn)前檢查、住院分娩和產(chǎn)后訪視三個階段來進(jìn)行，對于農(nóng)村地區(qū)來說，能夠保證完整規(guī)范的管理過程是受多方面制約的。首先，農(nóng)村地區(qū)特別是一些貧困地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保健服務(wù)較差，對于保健知識的宣傳不到位，以至于孕產(chǎn)婦自我保健意識薄弱；其次，在部分農(nóng)村地區(qū)婦幼保健人員相對不足，相對于龐大的服務(wù)對象,產(chǎn)科工作人員、助產(chǎn)士、婦幼保健人員,特別是網(wǎng)底的婦幼人員不足,難以高質(zhì)量完成婦幼工作；最后，農(nóng)村地區(qū)流動人口較多，大多數(shù)流動人口孕產(chǎn)婦沒有穩(wěn)定的工作,家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化素質(zhì)比較差,接受健康知識的機(jī)會較少，自我保健意識淡薄,對于婦幼保健的可及性差，不利于進(jìn)行系統(tǒng)管理。[7]

3.2.3 兒童系統(tǒng)管理工作有待提高

2010年，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率達(dá)標(biāo)率僅為67.5%和67.8%，尚有接近1/3的參評縣兒童保健工作未達(dá)到“兩綱”的要求。參評縣兒童保健工作進(jìn)展緩慢的原因主要是：一方面，我國農(nóng)村地區(qū)兒童系統(tǒng)管理的規(guī)范性差，缺乏專職的兒童保健人員，而兼職人員的兒童保健知識欠缺，很難保證工作質(zhì)量；另一方面，對于兒童保健工作的宣傳力度不夠，家長對其重要性的認(rèn)識不到位[8]，影響兒童保健工作的開展。

3.3 婦幼健康狀況明顯改善，各地區(qū)參評縣進(jìn)展不同

孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率是反映一個國家社會經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況和人民健康水平的主要指標(biāo)。[9-10]本次評估的結(jié)果顯示，婦幼健康工作有了較明顯的進(jìn)展，按照本次評估的要求，400個參評縣中有80%以上均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。近些年，我國在鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩的同時，努力改善婦幼衛(wèi)生服務(wù)，積極建立轉(zhuǎn)診急救“綠色通道”，努力消除造成孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡的轉(zhuǎn)診急救延誤，保障母嬰安全。同時，“降消”項(xiàng)目、“出生缺陷干預(yù)”、預(yù)防艾滋病母嬰傳播以及與國際組織開展的合作項(xiàng)目，基本上涵蓋了中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的所有地區(qū)，有利于改善中西部貧困地區(qū)的服務(wù)條件，降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率。“降消”項(xiàng)目的開展大大提高了孕產(chǎn)婦保健及住院分娩的意識，改善了貧困農(nóng)村婦女的孕期保健和產(chǎn)科服務(wù)。[2]

參評縣的進(jìn)展存在地區(qū)差異，特別是孕產(chǎn)婦死亡率這個指標(biāo)，東部參評縣的達(dá)標(biāo)率要低于中、西部，但其孕產(chǎn)婦死亡率卻是三個地區(qū)中最低的。其原因主要是東部參評縣在2000年的基數(shù)相對較小，要達(dá)到與中、西部參評縣同樣的降幅標(biāo)準(zhǔn)相對較難。這也說明，在今后降低孕產(chǎn)婦死亡率的工作中，如何在保證東部地區(qū)穩(wěn)步降低孕產(chǎn)婦死亡率的情況下著重降低中、西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率水平是未來關(guān)于改善孕產(chǎn)婦健康狀況的重要內(nèi)容。

4 政策建議

4.1 繼續(xù)加大對中西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的支持力度，縮小地區(qū)差異

近年來，我國加強(qiáng)開展農(nóng)村婦幼衛(wèi)生工作，農(nóng)村地區(qū)尤其是中西部地區(qū)的婦幼衛(wèi)生工作取得了較快的發(fā)展，但地區(qū)間差距仍然存在，東部地區(qū)婦幼衛(wèi)生工作水平仍高于中西部。為了實(shí)現(xiàn)全國婦幼衛(wèi)生工作的協(xié)調(diào)發(fā)展，縮小地區(qū)間的差異，必須進(jìn)一步加大對中、西部地區(qū)的扶持力度，保障充足的財(cái)政支持，改善醫(yī)療衛(wèi)生水平，加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼衛(wèi)生專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療保健服務(wù)可及性，提高中、西部地區(qū)的整體衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；同時，繼續(xù)推動農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的開展，加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦、兒童的健康管理，加快婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)程，降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率。

4.2 穩(wěn)步推動孕產(chǎn)婦住院分娩，加快開展孕產(chǎn)婦健康管理

長期以來,宣傳和鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩是農(nóng)村婦幼保健工作的重點(diǎn),也是降低孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率最有效的措施[11]，因此要繼續(xù)推行中西部地區(qū)的“降消”政策。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)和社會的進(jìn)一步發(fā)展,相應(yīng)的“降消”項(xiàng)目如果能夠進(jìn)一步擴(kuò)展,將會進(jìn)一步滿足廣大婦女兒童的健康保健需求,對改善我國孕產(chǎn)婦整體健康狀況帶來積極的影響。[12]農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施中，應(yīng)確保中央財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金?？顚Ｓ谩＠^續(xù)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科建設(shè)，引導(dǎo)更多的農(nóng)村孕產(chǎn)婦到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，特別是提高對于孕產(chǎn)婦住院分娩時各種情況處置的能力，降低孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率，逐步達(dá)到2011年頒布的“兩綱”要求。

對于孕產(chǎn)婦健康管理來講，做好孕產(chǎn)期保健，提高孕期保健質(zhì)量是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效措施，對懷孕婦女的早孕建冊，是孕產(chǎn)期保健的關(guān)鍵[2]，一方面要求衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣泛開展多種形式的宣傳教育,普及孕期保健知識,使廣大婦女認(rèn)識到產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視的意義及重要性,提高自我保健意識；[13]另一方面，要進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理流程，提高孕產(chǎn)婦健康管理質(zhì)量，注意高危孕產(chǎn)婦的跟蹤管理，增強(qiáng)基層?jì)D幼保健服務(wù)能力，加大醫(yī)療保健設(shè)備及人員的投入，以適應(yīng)新形勢下的婦幼保健服務(wù)需求[7]，切實(shí)做好產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，提高農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作的整體水平，確保孕產(chǎn)婦人人享有優(yōu)質(zhì)的保健服務(wù)。

4.3 大力加強(qiáng)兒童健康管理工作力度，促進(jìn)兒童保健工作快速發(fā)展

對兒童實(shí)施健康管理是降低兒童死亡率、提高兒童健康水平的重要措施。通過本次評估發(fā)現(xiàn)，相對于婦女保健工作，尤其是孕產(chǎn)婦住院分娩工作的快速發(fā)展，農(nóng)村兒童健康管理工作進(jìn)展較為緩慢。首先，應(yīng)在加強(qiáng)計(jì)劃免疫接種工作的同時，采取有效可行措施強(qiáng)化兒童系統(tǒng)管理意識，提高群眾對兒童保健意義的認(rèn)識。其次，加強(qiáng)兒童保健人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和管理，不斷提高兒童保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高兒童系統(tǒng)管理的服務(wù)質(zhì)量。[14]最后，根據(jù)健康監(jiān)測和健康體檢的情況，對發(fā)現(xiàn)的健康問題及時進(jìn)行有效干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防，從而提高兒童的生命質(zhì)量和兒童健康水平。[15]

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