徐 鵬 劉康邁 呂 繁

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 100050

對(duì)一個(gè)家庭來(lái)講，一個(gè)艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)感染者就是一個(gè)災(zāi)難：巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)和遭人歧視[1]；如果其配偶也被感染，將會(huì)造成更大的影響[2]。我國(guó)現(xiàn)存的約74萬(wàn)HIV感染者和艾滋病病人中，經(jīng)配偶間傳播的超過(guò)13%[3]，這表明，預(yù)防HIV感染者/病人配偶(以下簡(jiǎn)稱“感染者配偶”)感染HIV有重要公共衛(wèi)生意義[4]。感染者及其配偶采取預(yù)防措施的前提是知情，因此，欲控制家庭內(nèi)傳播，必先進(jìn)行感染者配偶告知。

目前，與配偶告知相關(guān)的一些政策存在模糊和沖突之處：《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等要求醫(yī)務(wù)人員具有為患者保守隱私的責(zé)任；《傳染病防治法》、《艾滋病防治條例》等規(guī)定感染者配偶享有知情權(quán)，以及醫(yī)務(wù)人員有保護(hù)其他人不受傷害的義務(wù)。政策不協(xié)調(diào)導(dǎo)致操作無(wú)準(zhǔn)則，致使配偶告知工作存在問(wèn)題。通過(guò)調(diào)查，本研究分析了感染者配偶告知工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料主要來(lái)源于電子郵件調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和艾滋病疫情庫(kù)分析。首先，對(duì)全國(guó)各省疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)艾滋病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)采用電子郵件的方式進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括當(dāng)?shù)馗腥菊吲渑几嬷?、工作進(jìn)展與困難；然后，根據(jù)對(duì)全國(guó)的調(diào)查結(jié)果，了解到河南、云南、浙江和甘肅等省出臺(tái)了感染者配偶告知的政策，并依據(jù)政策開(kāi)展了告知工作，對(duì)上述省份的部分縣(市)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和疫情庫(kù)分析，收集相關(guān)信息。

1.2 調(diào)查對(duì)象和方法

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)；采取定性訪談和定量調(diào)查相結(jié)合的方法。

定性調(diào)查對(duì)象包括三類人群：HIV感染者/病人、感染者配偶、艾滋病防治工作人員(防艾辦、衛(wèi)生行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制中心、定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)的人員)。共訪談了43名感染者/病人(4名因注射吸毒感染，6名因既往采供血感染，33名經(jīng)性途徑感染)、43名感染者配偶、48位艾滋病防治工作人員。訪談內(nèi)容包括：感染者配偶告知政策內(nèi)容、實(shí)際操作程序、工作進(jìn)展、主要困難、解決思路，以及HIV感染者及其配偶對(duì)此的觀點(diǎn)和態(tài)度。

抽樣方法：首先，從調(diào)查地區(qū)的艾滋病疫情庫(kù)中，明確符合條件(有配偶、年齡18～49歲等)的感染者/病人總數(shù)；其次，根據(jù)確診時(shí)間(超過(guò)6個(gè)月)、傳播途徑、性別等選擇調(diào)查對(duì)象；第三，電話聯(lián)系，選擇能夠配合本次調(diào)查作為最終的調(diào)查對(duì)象。調(diào)查中的“配偶”指法律意義上的丈夫或者妻子。為避免影響當(dāng)?shù)毓ぷ?，被調(diào)查的感染者配偶均已經(jīng)知曉其丈夫/妻子的感染狀況。

1.3 資料整理和分析

定量數(shù)據(jù)用Epidata3.0錄入并整理，采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將訪談錄音整理成文字，匯總并進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 感染者及配偶的一般情況

共調(diào)查感染者/病人481名，男性占68.8%(331人)；平均年齡39.3歲；漢族占67.8%(326人)，其他民族占32.2%(155人)；小學(xué)及以下文化水平占49.5%(238人)，初中占37.0%(178人)，高中或中專占9.1%(44人)；初婚占91.5%(440人)，再婚占8.5%(41人)；務(wù)農(nóng)占66.1%(318人)，經(jīng)商占11.4%(55人)，打工占6.4%(31人)，企事業(yè)單位職工占4.4%(21人)；因異性性傳播占53.2%(256人)，既往不規(guī)范采供血傳播占20.2%(97人)，同性性傳播占5.6%(27人)，注射吸毒感染占18.9%(91人)。

共調(diào)查感染者配偶477名，男性占66.9%(319人)；平均年齡38.4歲；漢族占66.9%(319人)，其他民族占33.1%(158人)；小學(xué)及以下文化水平占48.6%(232人)，初中占28.3%(135人)，高中或中專占5.2%(25人)；初婚占91.8%(438人)，再婚占8.2%(39人)；務(wù)農(nóng)人員占70.4%(336人)，個(gè)體經(jīng)商占8.4%(40人)，企事業(yè)單位職工占8.2%(39人)。

2.2 告知方式

在實(shí)際工作中，感染者配偶告知主要包括兩類：感染者本人告知和醫(yī)務(wù)人員告知。在481名HIV感染者/病人中，440人自報(bào)是本人告知了配偶，占91.5%。其中，在異性性傳播HIV的感染者中，94.1%自報(bào)是本人將感染情況告知配偶的，同性性傳播中，63.0%自報(bào)是本人告知；務(wù)農(nóng)人員中，92.8%自報(bào)本人告知配偶，打工者中，83.9%自報(bào)本人告知，企事業(yè)單位人員中，81.0%自報(bào)本人告知配偶(表1)。

但是，對(duì)于此問(wèn)題，感染者配偶的回答或許更具真實(shí)性。在477名感染者配偶中，由感染者本人告知的有280人(占58.7%)，由醫(yī)務(wù)人員告知的有197人(占41.3%)。

表1 不同特征下感染者配偶告知方式情況

2.3 希望由誰(shuí)來(lái)告知

481名感染者/病人中，希望由本人告知其配偶的有371人(占77.1%)，希望由醫(yī)務(wù)人員告知的有105人(占21.8%)，有5名(占1.0%)感染者不希望告知。應(yīng)答的在457名感染者配偶中，希望由感染者本人告知的有179人(占39.2%)，希望由醫(yī)務(wù)人員告知的有277人(占60.6%),有1人不希望被告知。

2.4 夫妻關(guān)系現(xiàn)狀及告知對(duì)夫妻關(guān)系的影響

應(yīng)答的478名HIV感染者/病人中，自認(rèn)為目前夫妻關(guān)系良好的有267人(占55.5%)，認(rèn)為關(guān)系一般的191人(占39.7%)，認(rèn)為不好的為20人(占4.2%)。477名感染者配偶中，265人(占55.6%)的自認(rèn)為夫妻關(guān)系良好，204人(占42.8%)的認(rèn)為關(guān)系一般，8人(占1.6%)的認(rèn)為不好。

在得知感染狀況后，夫妻關(guān)系會(huì)發(fā)生一定的變化。477名感染者配偶中，105人(占22.0%)自認(rèn)為夫妻關(guān)系變差了，352人(占73.8%)認(rèn)為變化不大，20人(占4.2%，感染者多數(shù)是經(jīng)不規(guī)范采供血或者靜脈吸毒傳播)認(rèn)為變得比以前好了。

2.5 感染者配偶的HIV檢測(cè)情況

應(yīng)答的451名感染者/病人中，36人(占8.0%)報(bào)告其配偶未做檢測(cè)，382人(占84.7%)的配偶為陰性，33人(占7.3%)的配偶為陽(yáng)性。應(yīng)答的463名感染者配偶中，在被告知其丈夫/妻子的感染狀況后，有57名(占12.3%)未做檢測(cè)，408名(占87.7%)進(jìn)行了HIV抗體檢測(cè)，其中，33名為陽(yáng)性。

2.6 對(duì)預(yù)防知識(shí)的知曉情況

應(yīng)答的479名感染者/病人中，310人(64.7%)認(rèn)為不采取防護(hù)夫妻性生活會(huì)傳播艾滋病，113人(23.6%)認(rèn)為不會(huì)傳播，56人(11.7%)不知道會(huì)傳播。應(yīng)答的474名感染者配偶中，381人(70.6%)認(rèn)為不采取防護(hù)夫妻性生活會(huì)傳播艾滋病，33人(7.0%)認(rèn)為不會(huì)傳播，60人(12.5%)不知道會(huì)傳播。提示：認(rèn)為夫妻性生活不會(huì)傳播HIV或者不知道夫妻性生活能傳播HIV的人數(shù)仍不少，這會(huì)影響到安全套使用比例的高低。

2.7 安全套使用情況

481名感染者/病人中，最近3個(gè)月，321人(66.7%)自報(bào)夫妻性行為時(shí)每次都使用安全套，有時(shí)使用(28人)和多數(shù)使用(25人)的占11.0%，配偶間無(wú)性行為的占15.8%(76人)，有6.4%(31人)的未使用安全套。從感染者配偶的角度看，72.4%自報(bào)每次夫妻性行為都會(huì)使用安全套，有時(shí)使用和多數(shù)時(shí)候使用的占11.6%(表2)。這提示安全套的使用比例仍需提高。

進(jìn)一步詢問(wèn)感染者/病人不使用安全套的原因(多選)，包括：忘記使用(14人)，不知道要使用(10人)，沒(méi)必要使用(9人)，感染者不愿意使用(10人)，感染者配偶不愿意使用(9人)，沒(méi)有安全套(6人)，為了要小孩(17人)，雙方均陽(yáng)性(5人)。

表2 調(diào)查對(duì)象近3個(gè)月的安全套使用情況

2.8 感染者配偶告知工作的難易程度

本研究對(duì)不同途徑感染HIV的感染者/病人、感染者配偶以及各類艾滋病防治工作人員進(jìn)行了訪談。訪談發(fā)現(xiàn)，配偶告知工作因感染者及其配偶的情況不同而難易不同。(1)感染者及其文化素質(zhì)影響告知工作。一些工作人員認(rèn)為，文化素質(zhì)高的感染者/病人的配偶告知工作不好做，文化素質(zhì)低的容易做，這是因?yàn)槲幕降停粫?huì)想的太深；(2)配偶告知工作存在性別方面的差異。如果感染者是女性，尤其是經(jīng)性傳播的，由于擔(dān)心家庭破裂，很難告知；(3)告知工作存在傳播途徑上的差異。因經(jīng)不規(guī)范采供血和靜脈注射吸毒感染HIV的容易告知，而經(jīng)異性性傳播或同性性傳播的難告知；(4)有職業(yè)和地域方面的差異。有正當(dāng)職業(yè)和社會(huì)地位的感染者告知難；與城市相比，農(nóng)村的感染者的配偶容易告知；(5)由于流動(dòng)性強(qiáng)，暗娼和流動(dòng)人口的配偶很難告知。

3 討論

3.1 開(kāi)展HIV感染者/病人配偶告知工作是必要的和可行的

從公共衛(wèi)生、法律、倫理學(xué)的角度看，必須對(duì)感染者配偶進(jìn)行告知，否則，會(huì)侵害配偶的知情權(quán)和健康權(quán)[5]，造成家庭內(nèi)傳播，導(dǎo)致疫情上升。雖然醫(yī)務(wù)人員有為感染者/病人保守隱私的義務(wù)，但是，也有避免其他人(如感染者配偶)不受傷害的責(zé)任，當(dāng)這兩者發(fā)生沖突時(shí)，通過(guò)利害權(quán)衡，保護(hù)感染者配偶健康的責(zé)任就比保密義務(wù)更重要，因此，當(dāng)感染者本人拒絕告知其配偶時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就有權(quán)利也有責(zé)任對(duì)感染者配偶進(jìn)行告知。而且，《艾滋病防治條例》等法規(guī)也規(guī)定感染者/病人本人應(yīng)將感染的事實(shí)告知其配偶。所以，當(dāng)感染者/病人本人不愿意告知其配偶時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是有權(quán)利和責(zé)任對(duì)感染者配偶進(jìn)行告知的。

3.2 從工作實(shí)踐看，我國(guó)已有省份實(shí)施了配偶告知政策，對(duì)工作起到了支持作用

既往的一些政策關(guān)注到了配偶告知工作，但內(nèi)容比較粗泛，對(duì)不告知應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和如何保障配偶的知情權(quán)并沒(méi)有明確規(guī)定，可操作性不強(qiáng)。實(shí)際上，是否進(jìn)行配偶告知主要取決于感染者/病人本人的意愿，一些感染者就隱瞞了其感染HIV的事實(shí)，造成了配偶被傳染的嚴(yán)重后果。[6-7]鑒于此種情況，近年我國(guó)一些地區(qū)出臺(tái)了配偶告知政策，規(guī)定了感染者本人告知其配偶的時(shí)限和不告知要承擔(dān)的責(zé)任，并提出了強(qiáng)制告知的要求。調(diào)查顯示，這些政策對(duì)開(kāi)展配偶告知工作起到了重要的支持作用，提高了HIV感染者/病人本人告知的自覺(jué)性，增加了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感；同時(shí)，由于有政策可依，也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員。

3.3 HIV感染者/病人及其配偶堅(jiān)持使用安全套的比例還需提高

調(diào)查顯示，還有23.6%的感染者認(rèn)為不采取防護(hù)，夫妻性生活也不會(huì)傳播艾滋病，11.7%的感染者不知道夫妻性生活會(huì)傳播，表明預(yù)防家庭內(nèi)傳播艾滋病的知識(shí)需要加強(qiáng)，因?yàn)橹R(shí)的缺乏或者對(duì)防護(hù)知識(shí)的不信任會(huì)影響安全套的使用，就會(huì)增加艾滋病家庭內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。[8]在使用安全套方面，最近3個(gè)月，感染者/病人中有時(shí)使用和多數(shù)使用的占11.0%，未使用安全套的占6.4%，表明，夫妻性生活中不能堅(jiān)持使用安全套的比例較高，需要進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。分析不能堅(jiān)持使用的原因，得不到安全套是其中之一，這提示，安全套的可及性(方便程度、地理位置和數(shù)量等)需要提高，可以通過(guò)相關(guān)機(jī)構(gòu)(如婦聯(lián)、計(jì)生和疾控、醫(yī)院等)的協(xié)作，以提高安全套的可獲得性。[9]

3.4 多數(shù)地區(qū)的配偶檢測(cè)工作與配偶告知工作的結(jié)合程度不夠緊密

近年實(shí)施的《全國(guó)艾滋病防治主要措施落實(shí)質(zhì)量考評(píng)方案》包含了對(duì)感染者配偶HIV抗體檢測(cè)的內(nèi)容，這有助于加強(qiáng)對(duì)感染者配偶的HIV檢測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)更多的感染者，以便于管理。但對(duì)感染者配偶告知工作則沒(méi)有相關(guān)考核要求，一些地區(qū)采用諸如健康體檢的理由，讓感染者配偶進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，雖然完成了配偶檢測(cè)的工作指標(biāo)，但并沒(méi)有對(duì)配偶進(jìn)行告知，也沒(méi)有說(shuō)明檢測(cè)原因及檢測(cè)內(nèi)容，這既不利于預(yù)防艾滋病，也容易導(dǎo)致法律糾紛。實(shí)際上，配偶告知和配偶檢測(cè)應(yīng)該結(jié)合進(jìn)行，不可割裂。在已經(jīng)找到感染者配偶并讓其進(jìn)行檢測(cè)的基礎(chǔ)上，增加告知工作是有利于提高工作效率的。[10]但也要看到，二者如果結(jié)合，工作難度必然增大，就必須統(tǒng)籌考慮疾病預(yù)防控制中心的實(shí)際工作能力，相應(yīng)考核指標(biāo)的制定必須可行。

此外，還要看到，感染者配偶告知會(huì)有一定的負(fù)面影響，如夫妻關(guān)系變差甚至家庭破裂，因此，對(duì)工作人員的告知能力要求較高，需要加強(qiáng)工作方式、內(nèi)容、態(tài)度、程序和各類知識(shí)等方面的培訓(xùn)，提高告知能力，盡量減少配偶告知的負(fù)面效應(yīng)。

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