亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        我國村衛(wèi)生室經濟補償機制分析
        ——基于系統(tǒng)動力學建模

        2011-10-12 05:46:22李曉燕
        中國衛(wèi)生政策研究 2011年10期
        關鍵詞:農村服務模型

        孔 輝 田 疆 李曉燕

        衛(wèi)生部人才交流服務中心 北京 100097

        村衛(wèi)生室作為我國縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的“網底”,在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著不可替代的作用。新醫(yī)改提出在基層醫(yī)療機構推行“公共衛(wèi)生服務均等化”,對村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生職能提出了更高要求;“基本藥物制度”的推行逐步呈現(xiàn)覆蓋村衛(wèi)生室的趨勢,對村衛(wèi)生室的收入結構提出挑戰(zhàn)。醫(yī)療衛(wèi)生服務職能的健全伴隨收入結構的調整,村衛(wèi)生室的經濟補償機制問題已成為當前的重要研究課題。本文借鑒系統(tǒng)動力學建模的理論方法,對村衛(wèi)生室經濟補償機制進行研究,以期從系統(tǒng)角度對當前改革政策進行探討。[1]

        1 研究方法

        本研究以農村衛(wèi)生系統(tǒng)作為研究對象,分析系統(tǒng)中與村衛(wèi)生室經濟補償相關的主體間的行為作用特征。衛(wèi)生系統(tǒng)(health system)是一個復雜系統(tǒng),系統(tǒng)動力學(System Dynamics,SD)在復雜系統(tǒng)問題的解決上有較成熟的方法。

        系統(tǒng)動力學是美國福瑞斯特教授于1958年為分析生產管理及庫存管理等企業(yè)問題而提出的系統(tǒng)仿真方法。[2]它的特點是:一方面,系統(tǒng)動力學將生命系統(tǒng)和非生命系統(tǒng)都作為信息反饋系統(tǒng)來研究,在每個系統(tǒng)中都存在著信息反饋機制;另一方面,系統(tǒng)動力學把研究對象劃分為若干主體,并且建立起各個主體之間的因果關系網絡。與其它建模方法相比,具有下列優(yōu)勢:(1)適用于處理長期性和周期性的問題;(2)適用于對數(shù)據不足的問題進行研究;(3)適用于處理精度要求不高的復雜的社會經濟問題;(4)強調有條件預測。村衛(wèi)生室的經濟補償,取決于與村衛(wèi)生室相關聯(lián)的各個主體間的相互作用,其中充滿著繁雜的信息流動和反饋。同時,這個過程通常需要在一個相當長的歷史時期內來觀察,精確度要求不高?;谙到y(tǒng)動力學在處理類似復雜系統(tǒng)中的眾多成功案例[3-4],本研究選用系統(tǒng)動力學建模的技術與方法,構建我國村衛(wèi)生室經濟補償模型。

        按照系統(tǒng)動力學建模的基本思路:第一步,明確問題,即我國村衛(wèi)生室的經濟補償機制。第二步,分析系統(tǒng)構成。探尋研究問題涉及的主體、相關政策。第三步,建立模型。研究主體間以及主體與相關政策間的定性關系,建立系統(tǒng)動力學模型。

        2 村衛(wèi)生室經濟補償系統(tǒng)動力學模型

        2.1 村衛(wèi)生室經濟補償系統(tǒng)的構成分析

        衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示:(1)衛(wèi)生系統(tǒng)的構成雖然繁雜,但仍可用一系列子模表達。(2)子模間的聯(lián)系是有邏輯規(guī)律的,子模之間相互依賴和作用。[5]將“村衛(wèi)生室發(fā)展”置于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的“系統(tǒng)結果”子模,以此為線索向前探尋:村衛(wèi)生室、物價部門、醫(yī)保部門、財政部門、農村居民、農村社會經濟以及各類相關政策,共同構成了村衛(wèi)生室經濟補償系統(tǒng)。

        2.2 村衛(wèi)生室經濟補償系統(tǒng)動力學模型的建立

        2.2.1 理想模型:村衛(wèi)生室與農村社會經濟協(xié)調發(fā)展

        衛(wèi)生系統(tǒng)作為社會大系統(tǒng)的子系統(tǒng),其發(fā)展遵循大系統(tǒng)的總體規(guī)律。農村經濟的發(fā)展程度決定了村衛(wèi)生室的發(fā)展水平,表現(xiàn)為村衛(wèi)生室總成本。同時,也決定了農村居民醫(yī)療服務需求水平,表現(xiàn)為醫(yī)療費用。村衛(wèi)生室的發(fā)展速度,農村居民的醫(yī)療需求釋放或抑制,都不可能脫離農村社會經濟的大背景。因此,從一個較長的歷史時間段來看,農村經濟、村衛(wèi)生室總成本、農村居民醫(yī)療服務費用的發(fā)展應該是相互協(xié)調的。

        新中國成立初期至改革開放前,村衛(wèi)生室的經濟補償是建立在以集體經濟為基礎的合作醫(yī)療制度之上的,與上述理想狀態(tài)基本相近:村衛(wèi)生室提供公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,農村社、隊集體核算村衛(wèi)生室所提供的衛(wèi)生服務,給予相應補助,社員幾乎不用交納費用。[6]

        2.2.2 第二個模型:醫(yī)保制度不健全,醫(yī)療價格管制,村衛(wèi)生室收入降低

        一定農村經濟水平決定下的醫(yī)療服務總價值,我們稱之為“潛在醫(yī)療服務總資金”。改革開放之后,我國農村合作醫(yī)療組織逐漸解體[7],必然會有部分人群因支付能力不足而“醫(yī)療服務需求被抑制”,即部分潛在的醫(yī)療服務資金未轉化為真實的醫(yī)療費用,存在一個“資金顯性比例”。潛在的醫(yī)療服務資金與資金顯性比例乘積為“顯性醫(yī)療服務資金”,即村衛(wèi)生室總收入。因資金顯性比例達不到100%,所以,相對于理想狀態(tài)村衛(wèi)生室總收入降低;盡管由于部分未就診病人所應消耗的醫(yī)用材料、藥品等未成為現(xiàn)實,村衛(wèi)生室總成本稍有降低,其他諸如房屋建設(租賃)、設備購置及折舊等可能均未有變化。因此,村衛(wèi)生室盈余降低。

        一般情況下,村衛(wèi)生室盈余降低,有兩條路可走:一是壓縮成本,二是提高價格。首先,壓縮成本,這條路很難,村醫(yī)不愿降低其個人收入,房屋、設備折舊依然存在,公用支出方面亦無法削減;其次,提高價格,物價部門僅需調高醫(yī)療保健價格,即可直接拉大潛在醫(yī)療服務總資金,帶來顯性醫(yī)療服務資金的增加,增加村衛(wèi)生室收入(醫(yī)療服務的需求價格彈性屬于缺乏彈性[8]或者說是僅有一定的價格彈性[9],故可忽略資金顯性比例的降低)。但現(xiàn)實中的物價部門實行的是嚴格控制醫(yī)療服務價格的政策。因此,村衛(wèi)生室彌補虧損的第二條路也行不通。甚至可以說,在物價部門對醫(yī)療服務價格的嚴控政策下,村衛(wèi)生室盈余再次被壓縮,村衛(wèi)生室可能出現(xiàn)“虧損”。

        改革開放至20世紀90年代中期,與上述模型相近:改革開放初期我國農村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)嚴重滑坡。[10]《第二次國家衛(wèi)生服務調查分析報告》顯示:1993年與1998年農村居民兩周患病未就診比例分別為33.7%與33.2%;應住院而未住院的比例分別為40.6%與34.5%。[11]說明農村居民醫(yī)療服務需求抑制的現(xiàn)象比較嚴重。醫(yī)療價格管制,自建國以來一直存在,尤其是20世紀80年代后期,我國農村衛(wèi)生工作者又失去了集體經濟的支撐,待遇得不到保障,開始逐漸顯現(xiàn)出不穩(wěn)定的狀態(tài)。一些受過培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生離開崗位,棄醫(yī)從商、務農,鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量呈現(xiàn)大幅度下降趨勢。[12]這些都源于當時村衛(wèi)生室“不賺錢”甚至“虧損”的局面。那么村衛(wèi)生室面對虧損將做何種應對?這就導致了第三個模型情況的產生。

        2.2.3 第三個模型:誘導服務,醫(yī)療費用膨脹

        村衛(wèi)生室在農村地區(qū)具有技術壟斷性和信息不對稱的特性[13-14],這些特性正好為村醫(yī)留下了作為空間,若政策允許,這些特性會被逐步運用起來。物價部門對醫(yī)療服務價格嚴格控制的同時,放開了藥品、檢查的收費標準。[15]因此,村衛(wèi)生室逐步探尋到通過“多賣藥”來獲取補償?shù)耐緩?,即我們通常所說的“誘導服務”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

        誘導服務帶來醫(yī)療費用的膨脹,由此產生的壓力傳導過程如下:膨脹的費用由醫(yī)保和個人自費共同來償付。誘導服務行為的持續(xù),有一個前提條件是自費人群的存在。其中的道理在于,一定社會經濟條件下的農村合作醫(yī)療資金數(shù)額是一定的,村衛(wèi)生室無法獲得增量資金。誘導服務的膨脹費用最終著落于自費人群,尤其是部分收入狀況較好、有支付能力的自費人群,導致這部分人醫(yī)療費用負擔加重。

        我國自改革開放以來的衛(wèi)生總費用數(shù)據證明了上述過程的存在:1978—2009年,按當年價格計算,個人現(xiàn)金支出32年來增長高達291.78倍,而政府預算支出和社會支出增長僅132.21和131.84倍。社會總體情況如此,更不用說醫(yī)療保障制度不健全的農村地區(qū)。那么,在“看病貴”的社會輿論下,政府部門會有何種反饋?

        2.2.4 總模型:納入三方決策反饋,建立總模型

        病人醫(yī)療費用負擔過重,要求調整籌資政策(補需方),比如要求擴大農村合作醫(yī)療的覆蓋面、提高報銷比例等。政府補償壓力過大,則會控制村衛(wèi)生室的行為,不讓其走“成本推動型”的資源浪費路線,控制方式是對村衛(wèi)生室實施各類管制政策。村衛(wèi)生室若是在政府管制下導致盈余過低,則有三個途徑可走:一是要求物價部門調整醫(yī)療服務價格;二是在現(xiàn)有的村衛(wèi)生室管制政策允許的某些方面創(chuàng)收,或者要求政府對村衛(wèi)生室管制政策有所放松;三是作用于籌資政策,要求政府提供財政補助(補供方)。

        至此,模型構建完成,如下圖。下一步,我們可以根據該模型對村衛(wèi)生室若干改革政策進行討論。

        圖1 村衛(wèi)生室經濟補償系統(tǒng)動力學模型圖

        3 村衛(wèi)生室改革政策分析

        3.1 政策一:村衛(wèi)生室實行基本藥物制度

        《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中提出:“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物”。目前,各省市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已基本實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋,部分省市正在積極推行村衛(wèi)生室的基本藥物制度。該政策體現(xiàn)的是模型圖中的“村衛(wèi)生室管制政策”。醫(yī)療服務費和藥品差價兩部分業(yè)務收入占村衛(wèi)生室收入的絕大部分,有研究顯示這一比例高達70% ~85%。[16]農村居民和社會各界普遍期望基本藥物制度能夠切實遏制農村地區(qū)藥品費用的過快增長,增加老百姓對基本藥物的可及性,緩解看病貴問題。這一期望忽略了兩個問題:第一,政府對村衛(wèi)生室藥品零差率銷售的財政補助根本彌補不了這塊“損失”;第二,推動農村地區(qū)醫(yī)療費用非合理增長的關鍵因素是村衛(wèi)生室誘導服務。因此,面對“損失”,只要村衛(wèi)生室在農村地區(qū)的技術壟斷性一直存在,誘導服務就不會消失,藥品僅僅是一個載體。所以通過基本藥物制度來遏制農村地區(qū)醫(yī)療費用非合理增長是不現(xiàn)實的。村衛(wèi)生室完全可以把載體轉移到輸液治療、醫(yī)用材料上,部分可以進行簡單檢查檢驗服務的村衛(wèi)生室將可探尋到更多的載體。因此,基本藥物制度只能在一定程度上緩解農村居民醫(yī)療費用負擔,而不能從根本上解決農村居民醫(yī)療費用非合理增長的問題。

        3.2 政策二:調整村衛(wèi)生室醫(yī)療服務價格

        溫家寶總理在2011年政府工作報告中提出“鼓勵各地在醫(yī)療服務價格形成機制和監(jiān)管機制等方面大膽探索。”從當前各地探索來看,降低藥品和大型設備檢查治療價格,提高醫(yī)療服務技術價格,將成為改革趨勢。由模型可知,調整醫(yī)療服務價格可直接改善村衛(wèi)生室的經濟補償。我們是否可以預測物價部門將會調高醫(yī)療服務價格?分析一下:村衛(wèi)生室醫(yī)療服務價格提高之后,增加的顯性醫(yī)療服務資金會落在哪個群體上。醫(yī)療費用由三方共同承擔:首先是醫(yī)保,即新農合制度。不同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,新農合的籌資方式為“定額籌資”,因此每年村衛(wèi)生室無法從新農合資金池獲取更多補償;其次,財政,即公共衛(wèi)生服務經費補助,[17]該項補助亦為“定額補助”,因此每年村衛(wèi)生室也無法從財政獲取更多補償;最終,為顯性醫(yī)療服務資金增加“埋單”的只有農村自費病人。因此,在農村居民自費就醫(yī)比例很高的情況下,如果調高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務價格,最終就會增加農村居民負擔,招致社會譴責。從這個意義上說,物價部門嚴格控制醫(yī)療服務價格是明智的、理性的。[18]

        [1]Davey P.National guidance and allocation of resources.E-conomics has both strengths and weaknesses in health resource allocation[J].BMJ,2002,324(7334):427-428.

        [2]王其藩.系統(tǒng)動力學[M].北京:清華大學出版社,1988.

        [3]蔡林.城市生活垃圾管理系統(tǒng)動力學模型研究——以北京市為例[M].北京:知識產權出版社,2009.

        [4]Ford A.環(huán)境模擬——環(huán)境系統(tǒng)的系統(tǒng)動力學模型導論[M].唐海萍,史培軍,譯.北京:科學出版社,2009.

        [5]郝模.衛(wèi)生政策學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

        [6]方青.農村社會保障:回顧與前瞻[J].中國農村觀察,2001(3):20-27.

        [7]黃新華.市場化改革以來中國經濟制度變遷的內容探析[J].經濟縱橫,2004(8):23-27.

        [8]崔志強,馬蜂.醫(yī)療服務需求彈性研究[J].中國衛(wèi)生經濟,1990,9(12):7-18.

        [9]陳心廣,饒克勤.中國城市基本醫(yī)療服務需求彈性經濟學模型研究[J].中國衛(wèi)生經濟,1996,15(2):55-57.

        [10]Yuanli Liu,Shanlian Hu,Wei Fu.Is Community Financing Necessary and Feasible for Rural China[J].Health Policy,1996(38):155-171.

        [11]第二次國家衛(wèi)生服務調查分析報告[R].1998.

        [12]方素珍,馬達飛.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生歷史回顧與現(xiàn)狀研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

        [13]呂本友.論大型國有醫(yī)院壟斷的成因和影響[J].衛(wèi)生經濟研究,2007(11):18-19.

        [14]黃如意,胡善菊.供給誘導需求下的醫(yī)療費用增長問題分析[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(4):43-46.

        [15]袁克儉.取消加價只是治標[J].當代醫(yī)學雜志,2005(7):88.

        [16]霍麗偉,孫勁峰.鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源及其保障制度[J].合作經濟與科技,2010(16):94-95.

        [17]國務院辦公廳.關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見[Z].2010.

        [18]羅力,劉芳,舒蝶,等.中國公立醫(yī)院經濟補償規(guī)律和成本管制的必然性[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(8):3-5.

        猜你喜歡
        農村服務模型
        一半模型
        農村積分制治理何以成功
        “煤超瘋”不消停 今冬農村取暖怎么辦
        重要模型『一線三等角』
        重尾非線性自回歸模型自加權M-估計的漸近分布
        服務在身邊 健康每一天
        服務在身邊 健康每一天
        服務在身邊 健康每一天
        招行30年:從“滿意服務”到“感動服務”
        商周刊(2017年9期)2017-08-22 02:57:56
        3D打印中的模型分割與打包
        亚欧色一区w666天堂| 亚洲av推荐网站在线观看| 91麻豆精品国产91久久麻豆| 大学生粉嫩无套流白浆| 久久午夜无码鲁丝片直播午夜精品 | 日韩少妇人妻一区二区| 蜜桃视频在线观看网址| 国产99在线 | 亚洲| 国产午夜成人久久无码一区二区| 成人国产乱对白在线观看| 蜜桃免费一区二区三区| 免费成人在线电影| 2021国产视频不卡在线| 男子把美女裙子脱了摸她内裤| 一区二区三区视频在线观看| 挺进朋友人妻雪白的身体韩国电影| 精品一级毛片| 国内精品久久人妻性色av| 日韩人妻另类中文字幕| 国产高清在线精品一区| 日本女优中文字幕看片| 日本频道一区二区三区| 亚洲av综合av一区| 日本高清www午色夜高清视频| 妇女自拍偷自拍亚洲精品| 中文字幕乱码熟女人妻在线| 日产国产精品亚洲高清| 日本熟妇美熟bbw| 一本色综合亚洲精品蜜桃冫| 国产精品白浆免费观看| 亚洲va视频一区二区三区| 国产精品无码一本二本三本色| 2021av在线| 色男色女午夜福利影院| 九九久久自然熟的香蕉图片| 海角国精产品一区一区三区糖心| 精品一区二区三区久久久| 国产丝袜美腿中文字幕| 免费a级毛片无码免费视频120软件 | 国产亚洲精品久久久久久国模美| 亚洲男人天堂|