龍 惠 黃國(guó)棟 黃媛華 陳文華 黃 敏

1廣東省廣州市皮膚病防治所（廣東廣州510095）

2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江西南昌330006）

3湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院（湖南衡陽(yáng)421001）

筆者近年對(duì)90例Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者采用吻合器痔環(huán)狀切除術(shù)（PPH）聯(lián)合術(shù)后美珍顆粒劑灌腸，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料痔的分期參照文獻(xiàn)［1］執(zhí)行。選取2005年4月-2009年5月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科住院Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者180例，隨機(jī)分為兩組。治療組90例，男性40例，女性50例；平均年齡31歲；病程1.8～28年，平均 15年；其中Ⅱ期21例，Ⅲ期34例，Ⅳ期8例，環(huán)形痔27例；肛乳頭7例，合并肛裂7例，同時(shí)合并肛乳頭、肛裂4例；做過(guò)痔瘡手術(shù)12例（外剝內(nèi)扎8例，內(nèi)注射4例）。對(duì)照組90例，男性42例，女性48例；平均年齡32歲；病程1.6～27年，平均14年；其中Ⅱ期20例，Ⅲ期35例，Ⅳ期8例，環(huán)形痔27例；合并肛乳頭7例，肛裂6例，同時(shí)合并肛乳頭、肛裂4例；做過(guò)痔瘡手術(shù)9例（外剝內(nèi)扎7例，內(nèi)注射2例）。兩組資料相近（P＞0.05）。

1.2 治療方法治療組給予PPH聯(lián)合術(shù)后美珍顆粒劑 （南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供）灌腸，藥物組成：五倍子30g，血竭30g，敗醬草 15g，丹參 15g，仙鶴草 20g，地榆 15g，冰片 30g，乳香30g。水煎取汁150mL，每日1次，每次30min，療程為1周。對(duì)照組單予PPH術(shù)。手術(shù)方法為術(shù)前清潔灌腸，麻醉生效后取折刀位；會(huì)陰部常規(guī)消毒，鋪置無(wú)菌布；充分?jǐn)U肛至4指以上，局部用稀碘伏再助消毒，將PPH護(hù)肛器放入肛管并固定，顯露手術(shù)野，于齒線上方3、2cm處分別由截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)進(jìn)針，對(duì)稱(chēng)行直腸黏膜下全荷包縫合；再將吻合器頭部伸入直腸至荷包線上方，分別收緊并結(jié)扎3點(diǎn)、9點(diǎn)處縫合線，形成4點(diǎn)牽引；插入吻合器、擊發(fā)，保持1min壓迫止血；查如有活動(dòng)性出血，“8”字縫扎止血；無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)用1號(hào)絲線于截石位3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)吻合口處“8”字縫扎加強(qiáng)。對(duì)合并肛乳頭肥大的同時(shí)行肛乳頭切除；合并肛裂的行肛裂側(cè)切術(shù)。兩組術(shù)后抗感染治療1～3d，囑溫鹽水坐浴。手術(shù)當(dāng)天禁食，第1天流食。忌食辛辣，保持大便通暢1個(gè)月。手術(shù)要點(diǎn)：（1）要有良好的麻醉，才能保證對(duì)稱(chēng)良好的縫合和手術(shù)成功；（2）采取對(duì)稱(chēng)雙荷包縫合，間距1 cm左右，荷包線牽拉不宜過(guò)緊，才能使直腸黏膜切除更均勻；（3）縫合時(shí)一定要穿過(guò)黏膜下層，針距在0.4 cm左右，避免撕脫黏膜致漏針，以致切割不均勻；（4）吻合完畢，應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口，如有活動(dòng)出血，予以縫扎止血；無(wú)活動(dòng)出血，也常規(guī)行痔好發(fā)點(diǎn)縫扎加強(qiáng)；（5）術(shù)畢常規(guī)在直腸內(nèi)置入合適凡士林紗條，以壓迫止血，術(shù)后12～24h拔除，以免切割陰道后壁；（6）黏膜下縫合時(shí)避免反復(fù)進(jìn)出針，減少血腫的產(chǎn)生；（7）嚴(yán)重脫垂性?xún)?nèi)痔，荷包縫合要下移，術(shù)后才能完全回縮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用秩和檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 （n）

3 討 論

1975年，Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)稱(chēng)肛墊。它是由平滑肌纖維、結(jié)締組織和血管叢構(gòu)成的復(fù)合體，在協(xié)助括約肌維持肛管正常閉合及精細(xì)控便等方面起著重要作用［2］。若肛墊病理性肥大，即稱(chēng)為痔，固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊脫垂和下移（痔的肛墊下滑學(xué)說(shuō)）。基于上述認(rèn)識(shí)，手術(shù)方法上，以過(guò)去的盡可能徹底在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過(guò)手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，并在手術(shù)過(guò)程中，盡可能保留肛墊結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少影響精細(xì)控便能力的目的。PPH又稱(chēng)痔上黏膜環(huán)切除訂合術(shù)、肛墊懸吊術(shù)。1998年意大利學(xué)者Longo首先開(kāi)展，實(shí)質(zhì)是保留肛墊完整性，通過(guò)吻合器在痔上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復(fù)原來(lái)肛墊的正常解剖位置；由于位于黏膜下層供給痔的部分動(dòng)脈被同時(shí)切斷，術(shù)后痔血供減少，使移位、肥大和充血的肛墊趨于萎縮變?。?-4］。

Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者常為環(huán)形內(nèi)痔或以?xún)?nèi)痔為主的環(huán)形混合痔，這類(lèi)患者手術(shù)出血多、術(shù)后肛門(mén)狹窄等發(fā)生率高，手術(shù)較為復(fù)雜。而PPH由于沒(méi)有破壞肛墊組織，避免了術(shù)后肛門(mén)狹窄、精細(xì)控便障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)吻合口位置位于齒線上，術(shù)后基本無(wú)痛或疼痛很輕。Bikhchandani［5］報(bào)道對(duì)Ⅱ～Ⅳ期痔傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)88.1%滿意，而PPH術(shù)后97.6%滿意。

筆者認(rèn)為對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者在使用PPH術(shù)后采用美珍顆粒保留灌腸能增加中藥藥物與病變部位的接觸面積且降低副作用，且除肛管刺激外無(wú)其他副作用［5］，可將極易復(fù)發(fā)的患者癥狀控制于正常水平，有較好療效。同時(shí)美珍顆粒劑保留灌腸可以直接作用與病變的乙狀結(jié)腸和直腸，對(duì)其黏膜起到保護(hù)作用。方中冰片、敗醬草苦寒，為古方治“內(nèi)癰”要藥，地榆清熱涼血解毒，善治熱毒血痢，二者合為君藥；冰片、乳香解毒兼能排毒，共為臣藥；丹參、仙鶴草、地榆涼血活血，祛瘀止痛，生肌斂瘡為佐使藥。全方清熱毒，化濕濁，消瘀血，可使水腫、糜爛、潰瘍的腸黏膜逐漸恢復(fù)正常。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：640-641.

［2］姚禮慶，唐竟，孫益紅，等.經(jīng)吻合器重度痔的臨床價(jià)值（附36例報(bào)告）［J］.實(shí)用外科雜志，2001，21（5）：288.

［3］Ho YH，Tsang C，Tang CL，et al.Anal sphincter injuries from stapling instruments introducd transanally：randomized controlled study with en-doanal ultrasound and anorectal manometry［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（1）：169-173.

［4］Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy［J］.Lancet，2000，355（12）：1729-1730.

［5］Bikhchandani J，Agarwal PN，Kant R，et al.Randomized controll trial to compare the early and mid-term results of stapled Versus open hemorrhoiderectomy［J］.Am J Surg，2005，189（1）：56-60.