寇蘭俊 劉清泉 江其敏 郭 楠 張濱斌 梁滕霄 賈 寧

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（北京100700）

呼吸機相關肺炎（VAP）是一種醫(yī)源性臨床病理綜合癥，是施行人工通氣治療48h后并發(fā)的醫(yī)院獲得性肺炎。VAP為危重病房機械通氣治療中一種常見的嚴重并發(fā)癥，是影響呼吸衰竭患者生存的重要因素?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則易造成脫機困難，嚴重者甚至導致死亡。采取有效措施降低病死率尤為重要。筆者在綜合治療基礎上加用扶正補虛之加味補中益氣湯治療VAP，以觀察其對患者預后的影響?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2009年1月-2009年12月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院ICU因手術或心、腦、肺等疾病導致呼吸衰竭需經氣管插管呼吸機支持治療，符合VAP診斷標準［1］的患者45例，使用氣管插管或氣管切開行機械通氣 （MV）48h后胸部X線檢查顯示肺部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，查體肺部可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：白細胞超過1萬/L，體溫（T）37.5℃以上，呼吸道有膿性分泌物,從支氣管分泌物中分離出病原菌；排除腫瘤晚期、各種疾病的終末期、心肺復蘇后72h死亡者以及治療過程中家屬放棄治療者。隨機分為兩組。治療組30例，男性20例，女性10 例；年齡 46～79 歲，平均（68.37±10.18）歲；APACHEⅡ評分（22.80±5.33）分。對照組15例，男性10例，女性5例； 年齡43～80歲， 平均 （69.93±10.08） 歲；APACHEⅡ評分（24.20±4.97）分。 治療前兩組 T、中性粒細胞計數百分比（N%）、C反應蛋白（CRP）異常例數見表1。兩組資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者痰培養(yǎng)結果共檢出9種：銅綠假單胞菌16例次、陰溝腸桿菌7例次、肺炎克雷伯菌5例次、白假絲酵母菌6例次、耐藥金黃色葡萄球菌3次、醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌3例次、凝固酶陰性葡萄球菌、產氣腸桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌各2例次）共46例次，因痰培養(yǎng)結果為病例選擇后結果，未作分組統計。

表1 兩組治療前T、N%、CRP異常例數比較 （n）

1.2 治療方法對照組應用一次性呼吸管路，每7天更換1次。使用開放式一次性吸痰管吸痰，根據需要隨時吸痰?；颊吆粑С帜Ｊ讲幌蓿{節(jié)潮氣量（VT）保證動脈血二氧化碳分壓在正常范圍（35～45mmHg），調節(jié)呼氣末正壓保證吸入氣氧濃度＜60%時，動脈血氧分壓>60mmHg。醫(yī)護人員查房及操作前嚴格洗手，常規(guī)應用制酸劑及營養(yǎng)支持，合理應用抗生素等綜合治療。治療組在上述綜合治療的基礎上予加味補中益氣湯濃煎劑（生黃芪 30g，人參 10g，當歸 15g，炒白術 15g，炙甘草 6g，陳皮 10g，升麻 6g，柴胡 6g，黃芩 15g，連翹30g，炒薏苡仁30g，白芷10g。痰多黃黏者加天竺黃10g。由本院藥劑科煎制）早晚各100mL鼻飼。服藥時間為自人工氣道建立后的28d內；對早脫機的患者給藥至脫機后1周。28d內未見療效者視為無效。

1.3 觀察方法每日進行經氣管插管一次性吸痰管吸痰液的微生物鑒定及藥物的敏感性實驗1次，白細胞總數及分類、CRP檢測每日1次，胸部X線檢查，每周1次，特殊情況隨時加作。觀察脫機時間，從而計算7d、14d脫機率及28d死亡率。

1.4 統計學處理應用SPSS 10.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 x2檢驗及 t檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組7d、14d脫機率及28d死亡率比較見表1。結果示治療組7d脫機率高于對照組，死亡率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）；兩組14d脫機率差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組7d、14d脫機率及28d死亡率比較 n（%）

2.2 兩組T、N%、CRP恢復正常時間比較見表3。結果表明治療組T、N%、CRP恢復正常短于對照組 （P＜0.05）。

表3 兩組T、N%、CRP恢復正常時間比較 （d，±s）

表3 兩組T、N%、CRP恢復正常時間比較 （d，±s）

N% CRP治療組對照組組別 n 30 15 T 4.85±2.03△ 5.04±2.98△ 5.98±3.65△9.64±5.28 10.23±5.98 12.29±6.01

3 討 論

VAP是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行MV治療48h或拔管48h以內發(fā)生的肺部感染，為MV的常見并發(fā)癥，因其為院內感染，耐藥的比率大而難治，最終導致脫機困難，甚至高死亡率［2］。

本觀察中，患者的發(fā)病均因機體其他臟器病變傷及肺氣，或因外傷手術等耗氣、傷津、失血，使肺絡失養(yǎng)，肺氣受損，肺衛(wèi)失固，外邪侵襲，最終肺失宣肅，聚液成痰，出現“肺衰”，根本病機在于肺氣受損，宗氣不足，不能行呼吸，助心脈運行而危及生命。補宗氣、行呼吸是求本之治；宗氣充沛，賴于肺脾二臟。補中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，由李氏根據《內經》“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定，創(chuàng)“甘溫除大熱”之先河。該方由黃芪、人參、甘草、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡組成，方中黃芪益氣為君，人參大補元氣，補肺健脾為臣，白術健脾，當歸理血，陳皮理氣，炙甘草以助參芪補氣均為佐藥；升麻，柴胡舉升清陽為引使藥。該方有明顯的提高人體免疫力的作用［3］。加味補中益氣湯是在補中益氣湯的基礎上加黃芩、連翹以清肺解毒，配合白芷、炒薏苡仁加強燥濕化痰的作用，全方具有益肺扶正、健脾升陽、解毒化痰功能，正合VAP的病機，因此能夠改善VAP患者的預后。筆者認為VAP的病機之本為肺之元氣大傷，反乘脾土，肺脾氣損，宗氣無生化之源而危及生命。因而符合VAP診斷者，均以此方辨病論治。

觀察中，兩組45例患者痰培養(yǎng)菌株46株，均為醫(yī)院獲得菌株感染，病情具有耐藥率高、抗生素效果有限、對機體臟器功能危害性大、易于復發(fā)等特點。治療組病例T、N%、CRP恢復正常時間窗短于對照組，表明在常規(guī)綜合治療的基礎上聯合應用中藥加味補中益氣湯，對于VAP的療效更加明顯。兩組病例7d、14d脫機率及28d死亡率的對比分析表明，治療組脫機率高優(yōu)于對照組，其中14d脫機率與對照組比較差異有統計學意義。兩組死亡率接近，說明加味補中益氣湯對VAP的預后有重要影響，可以縮短上機時間、提高脫機率；對于正氣已經衰敗者難以恢復，所以對重病患者短期的死亡率影響不顯著，對此需增加樣本量進一步觀察研究。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

［2］蔡少華，張進川，錢桂生.呼吸機相關肺炎的診斷研究進展［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2000，12（9）：566.

［3］吳宗群，解建國，補中益氣湯提高機體免疫力的實驗研究進展［J］.中成藥，2002，24（1）：62-64.