李瑩瑩 何明豐 陳景利

廣東省佛山市中醫(yī)院（廣東佛山528000）

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，是臨床常見(jiàn)危重病之一。充分了解急性心肌梗死的發(fā)病規(guī)律，提早對(duì)相關(guān)發(fā)病因素進(jìn)行干預(yù)可減少發(fā)病。逢發(fā)病高峰合理安排醫(yī)療資源對(duì)提高臨床救治效率具有實(shí)際意義?，F(xiàn)就佛山市中醫(yī)院近10年收治的急性心肌梗死患者，作一回顧分析，采用圓形分布統(tǒng)計(jì)法分析其發(fā)病時(shí)辰規(guī)律，為急性心肌梗死的防治提供流行病學(xué)依據(jù)，補(bǔ)充中醫(yī)對(duì)急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間規(guī)律的認(rèn)識(shí)，提高中醫(yī)對(duì)急癥治未病的能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料全部病例共746例，均為2000年1月1日-2009年12月31日佛山市中醫(yī)院收治患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)2001年12月制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，明確診斷為急性心肌梗死。全部病例的發(fā)病時(shí)間均來(lái)自原始病歷記錄并與護(hù)理記錄核對(duì)無(wú)誤。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組編 《胸痹心厥（冠心病心肌梗塞）急癥診療規(guī)范》中的分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)合病歷資料所記錄癥狀舌脈進(jìn)行辨證，分為氣滯血瘀、痰濁閉塞、陰血虛、陽(yáng)氣虛4證型。各證型發(fā)病例數(shù)及時(shí)辰分布見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行圓形統(tǒng)計(jì)分析。以子時(shí)作為0°（360°），先確定出每個(gè)時(shí)辰時(shí)間組中值，并轉(zhuǎn)換成角度，分別計(jì)算出其相應(yīng)的正弦和余弦值。然后乘以該組段的頻數(shù)（患者例數(shù)），見(jiàn)表1。然后利用下列公式計(jì)算出角度均值及標(biāo)準(zhǔn)差（s），換算成相應(yīng)的時(shí)間（時(shí)辰），并對(duì)集中向量（r）做顯著性檢驗(yàn)及推

表1 不同辨證分型急性心肌梗死不同時(shí)辰發(fā)病例數(shù) （n）

測(cè)出急性心肌梗死各證型的發(fā)病高峰期。公式如下：

2 結(jié) 果

結(jié)合公式及表1可得出以下結(jié)果。

表2 急性心肌梗死總體及各證型發(fā)病時(shí)辰結(jié)果比較

由表2可以得出如下結(jié)論。

（1）氣滯血瘀證 r=0.1864＞r0.05，P＜0.01，說(shuō)明急性心肌梗死氣滯血瘀證發(fā)病時(shí)辰差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將α轉(zhuǎn)換為時(shí)間：206.1595×24/360=13.7440，相當(dāng)于12時(shí)45分，即急性心肌梗死氣滯血瘀證發(fā)病時(shí)辰高峰點(diǎn)為午時(shí)，發(fā)病高峰期為卯時(shí)到午時(shí)。

（2）痰濁閉塞證 r=0.2036＞r0.05，P＜0.01，說(shuō)明急性心肌梗死痰濁閉塞證發(fā)病時(shí)辰差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將轉(zhuǎn)換為時(shí)間：169.2985×24/360=11.2866，相當(dāng)于10時(shí)17分，即急性心肌梗死發(fā)病時(shí)辰高峰點(diǎn)為巳時(shí)，發(fā)病時(shí)辰高峰集中于辰時(shí)至午時(shí)。

（3）陰血虛證 r=0.1387＞r0.05，P＞0.05，說(shuō)明急性心肌梗死陰血虛證發(fā)病時(shí)辰差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（4）陽(yáng)氣虛證 r=0.2091＞r0.05，P＜0.01，說(shuō)明急性心肌梗死陽(yáng)氣虛證發(fā)病時(shí)辰差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將α轉(zhuǎn)換為時(shí)間：2.1559×24/360=0.1437，相當(dāng)于23時(shí)08分，即急性心肌梗死陽(yáng)氣虛證發(fā)病時(shí)辰高峰點(diǎn)為子時(shí)，發(fā)病時(shí)辰高峰集中于亥時(shí)至次日子時(shí)。

3 討 論

長(zhǎng)久以來(lái)，中醫(yī)都重視“天時(shí)”與人體生理病理規(guī)律的關(guān)系，認(rèn)為人與自然是一個(gè)動(dòng)態(tài)整體，人體受到自然環(huán)境的密切影響。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展可以從營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行、臟腑氣血盛衰、子午流注等中醫(yī)理論進(jìn)行理解和詮釋?！妒慕?jīng)發(fā)揮》中指出“經(jīng)脈者，所以行氣血，通陰陽(yáng)以榮于身者也……晝夜流行，與天同度，終而復(fù)始也”。十二經(jīng)脈內(nèi)應(yīng)十二臟腑，外應(yīng)十二時(shí)辰，臟腑氣血之盛衰有其節(jié)律。十二經(jīng)脈氣血配合每天十二個(gè)時(shí)辰運(yùn)行，子膽、丑肝、寅肺、卯大腸、辰胃、巳脾、午心、未小腸、申膀胱、酉腎、戌心包、亥三焦，氣血流注，盛衰循環(huán)，周而復(fù)始，從而有了人體生理周期。這一生理節(jié)律的紊亂或消失則造成疾病發(fā)生和發(fā)展。對(duì)這些規(guī)律進(jìn)行認(rèn)識(shí)，可以對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行預(yù)防［3］。因此，中醫(yī)時(shí)辰節(jié)律對(duì)于某些疾病早期能測(cè)其危候之時(shí)辰，能為及時(shí)搶救提供治療時(shí)辰之依據(jù)，降低死亡率，有重大的臨床意義［4］。中醫(yī)時(shí)辰節(jié)律在許多疾病中都有體現(xiàn)，但是其與心血管疾病的聯(lián)系尤其得到學(xué)者的重視［5］。

近代學(xué)者對(duì)急性心肌梗死病機(jī)認(rèn)識(shí)仍然以 “內(nèi)虛”、“外邪”為主，并多趨向于“本虛標(biāo)實(shí)”［6］。 本虛是氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)是血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。其病變部位主要在心，屬心脈痹阻不通之證。痰濁瘀阻于心之脈絡(luò)，閉塞不通，營(yíng)血不行，心失所養(yǎng)而發(fā)本病。

本次研究證明，急性心肌梗死實(shí)證者發(fā)病集中于上午，痰濁閉塞者發(fā)病時(shí)辰高峰在巳時(shí)，而氣滯血瘀者發(fā)病時(shí)辰集中于午時(shí)。巳為脾主時(shí)，脾為心之子。巳時(shí)脾經(jīng)氣血旺盛，本當(dāng)運(yùn)化水濕，助心母驅(qū)邪外出。然而因痰濁困阻日久，氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣受損，升降不利，運(yùn)化呆滯而致津液不行，水液內(nèi)聚，反因陽(yáng)氣蒸騰，煉液成痰，壅滯心脈而發(fā)病。午為心主時(shí)，心經(jīng)氣血最旺；而午時(shí)又為陰陽(yáng)交接之時(shí)，陽(yáng)氣最盛而始衰，陰氣最衰而一陰始生。若此時(shí)氣行不暢，瘀血阻滯，陰陽(yáng)交接不順，則易導(dǎo)致氣血凝滯，心脈攣急而發(fā)病。

虛證者發(fā)病多在午夜，陰血虛者雖無(wú)一定的發(fā)病集中趨勢(shì)但在子時(shí)呈相對(duì)多發(fā)，而陽(yáng)氣虛者發(fā)病時(shí)辰高峰則明顯集中在子時(shí)。急性心肌梗死病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，然而急性心肌梗死之發(fā)病多在此基礎(chǔ)上因某些誘因發(fā)作，故發(fā)病之時(shí)更多呈現(xiàn)邪實(shí)之證。陰血虛是為急性心肌梗死發(fā)病之基礎(chǔ)，故一日之內(nèi)無(wú)明顯發(fā)病集中趨勢(shì)。然而午夜時(shí)分，陰氣盛而陽(yáng)氣弱，人體對(duì)抗外邪能力下降，正虛者更易于遭受外邪內(nèi)侵而發(fā)病，陰血虛者亦然。并且子時(shí)陰陽(yáng)交接，子時(shí)一陽(yáng)始生，陰氣最盛而陽(yáng)氣最衰。陽(yáng)氣虛者此時(shí)若因本虛太過(guò)未能與外界開(kāi)始生發(fā)之陽(yáng)氣相應(yīng)，心陽(yáng)當(dāng)生不生，不能與機(jī)體其他臟腑功能相適應(yīng)，陰陽(yáng)不能相協(xié)調(diào)；或因本身陽(yáng)氣已虛又失外界陽(yáng)氣之助，而致寒從中生，陰寒凝滯，胸陽(yáng)阻遏，心脈攣急或閉塞?；蛞虼藭r(shí)外界陰寒最盛，患者陽(yáng)氣本虛，又復(fù)感外寒，寒凝心脈而發(fā)病。

結(jié)合本文研究結(jié)果所得急性心肌梗死不同證型發(fā)病時(shí)辰規(guī)律，不同體質(zhì)冠心病高危人群可結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。體質(zhì)屬實(shí)的冠心病高危人群，尤其要提防上午發(fā)病的可能，對(duì)本身體質(zhì)見(jiàn)有氣滯、血瘀的冠心病患者在卯時(shí)至午時(shí)特別是在午時(shí)要加強(qiáng)防范；而對(duì)體質(zhì)見(jiàn)有痰濁的高危人群在辰時(shí)至午時(shí)期間要加強(qiáng)防范，注意飲食有節(jié)，勞逸適度以減少痰濁內(nèi)生，預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。而工作壓力較大、生活節(jié)奏較快的人群，在此上午亦需要注意放松心情，緩解壓力以預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)病。而對(duì)體質(zhì)屬虛者，尤其是久病陽(yáng)虛者，在午夜子時(shí)要加強(qiáng)觀察，注意保暖以預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2001，16（6）：407-422.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組.胸痹心厥（冠心病心肌梗塞）急癥診療規(guī)范［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4（4）：183-185.

［3］曹飛，蔣梅先.不同證型急性心肌梗死日發(fā)病的五臟主時(shí)節(jié)律研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（1）：71-73.

［4］王志強(qiáng)，岳惠，岳在文.祖國(guó)傳統(tǒng)時(shí)間醫(yī)學(xué)之設(shè)想芻議［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2005，24（1）：40-42.

［5］張嘵英，劉洋.淺談中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)與心血管疾病的治療［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（1）：56-57

［6］周迎春，呂志平，陳鏡合，等.急性心肌梗塞病因病機(jī)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2002，11（1）：52-54.