劉雪娜 熊尚全 蔡少杭

1福建省漳州市中醫(yī)院（福建漳州363000）

2福建省人民醫(yī)院（福建福州350001）

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征最常見(jiàn)臨床類型。冠狀動(dòng)脈造影雖為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于各種原因限制使其不能大面積推廣，限制了其應(yīng)用?；赨AP早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療的重要性，臨床上提出了各種解決方法，探討了各種檢測(cè)指標(biāo)，但目前仍沒(méi)有一個(gè)完美的方法。本研究旨在探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）和高敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與UAP的相關(guān)性，以期對(duì)UAP早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷及今后的研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2007年10月1日-2009年10月1日筆者所在醫(yī)院病房住院UAP患者107例，男性57例，女性50例；年齡45～80歲；病程3h至31年；合并高血壓病64例，糖尿病16例，高脂血癥27例。另設(shè)對(duì)照組30例，男性16例，女性14例；年齡42～80歲，均來(lái)源于筆者所在醫(yī)院體檢中心的健康體檢者。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，尚要求至少符合以下1項(xiàng)：（1）在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的或有動(dòng)態(tài)變化的ST-T改變；（2）超聲心動(dòng)圖新發(fā)現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常；（3）肌鈣蛋白未超過(guò)正常上限2倍。UAP臨床危險(xiǎn)度分層：參考2000年Braunwald UAP分類法，主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)心血管病學(xué)會(huì)制訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［1］，分為標(biāo)實(shí)證（痰濁、血瘀、氣滯、寒凝）和本虛證（氣虛、陽(yáng)虛、陰虛）。在證候診斷時(shí)，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者即可診斷。中醫(yī)證型至少2名中級(jí)職稱以上中醫(yī)師認(rèn)定。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和胸痹中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的42～80歲患者；知情同意者。對(duì)照組經(jīng)詳細(xì)體檢及胸透、心電圖、血、尿、糞常規(guī)、血糖、肝、腎功能等理化檢查，評(píng)定無(wú)心、腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器、系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性病變及妊娠者。排除急性心肌梗死以及其他心臟疾病、甲亢、胃及食管反流等所致胸痛者；有肝、腎、肺、甲狀腺和造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有各種急性感染性疾病患者；惡性腫瘤患者；結(jié)締組織病患者；近期手術(shù)或創(chuàng)傷的冠心病患者；周圍血管疾病或近半年內(nèi)血栓性疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；患有精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法與醫(yī)生進(jìn)行正常交流者；凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法判斷證型及資料不全者、依從性不良者。

1.3 研究方法采集臨床資料，對(duì)入選病例進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層及中醫(yī)辨證分型：UAP組按UAP臨床危險(xiǎn)度分層分為低危、中危、高危；按冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分為：（1）標(biāo)實(shí)證（痰濁、血瘀、氣滯、寒凝）；（2）本虛證（氣虛——心氣虛、脾氣虛、腎氣虛；陽(yáng)虛——心陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛；陰虛——心陰虛、肝腎陰虛；陽(yáng)脫）。對(duì)照組不予分型。兩組均使用彩色多普勒超聲檢查IMT。位置：取頸總動(dòng)脈分叉處近心端遠(yuǎn)側(cè)壁1～1.5cm處，采用寬頻探頭5～12mHz；儀器用GE LOGIQ7型，專人檢查（具高級(jí)職稱）。IMT≥0.9mm定義為IMT增厚，IMT≥1.3mm和 （或）檢出頸動(dòng)脈斑塊定義為頸動(dòng)脈斑塊形成。同時(shí)兩組均檢查hs-CRP。清晨6：30抽血，分離肝素鈉血漿，抽血距離檢查時(shí)間＜48h的保存于4℃環(huán)境，抽血距離檢查時(shí)間＞48h的保存于-20℃的冰柜，使用免疫透射比濁法檢測(cè)。試劑盒用英國(guó)郎道公司LANDOX試劑盒，讀數(shù)采用Hitachi 7170A全自動(dòng)生化分析儀。嚴(yán)格按試劑盒的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，并作Pearson積差相關(guān)分析。多重比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組IMT、hs-CRP水平比較見(jiàn)表1。結(jié)果示UAP組hs-CRP水平及IMT程度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表 1 兩組 IMT、hs-CRP水平比較 （±s）

表 1 兩組 IMT、hs-CRP水平比較 （±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.01。下同。

IMT（mm）UAP 組 107 6.63±0.25△ 1.18±0.02△對(duì)照組 30 0.72±0.01 0.30±0.01組 別 n hs-CRP（mg/L）

2.2 UAP組IMT程度與血清hs-CRP的相關(guān)分析見(jiàn)圖1。UAP患者頸動(dòng)脈IMT與血清hs-CRP的相關(guān)分析經(jīng)Pearson積差相關(guān)分析，頸動(dòng)脈IMT與血清hs-CRP 水平呈正相關(guān)（r=0.619，P＜0.01）。

2.3 UAP不同危險(xiǎn)分組間IMT程度與血清hs-CRP水平比較見(jiàn)表2。結(jié)果示UAP組低危、中危、高危組hs-CRP水平及IMT程度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；中危組、高危組均高于低危組，高危組高于中危組（P＜0.01）

表2 UAP不同危險(xiǎn)分組間IMT程度與血清hs-CRP 水平比較 （±s）

表2 UAP不同危險(xiǎn)分組間IMT程度與血清hs-CRP 水平比較 （±s）

與UAP低危組比較，▲P＜0.01；與UAP中危組比較，*P＜0.01。

IMT（mm）對(duì)照組 30 0.72±0.01 0.30±0.01 UAP低危組 12 2.30±0.13△ 0.98±0.08△UAP 中危組 47 5.19±0.09△▲ 1.11±0.02△▲UAP 高危組 48 9.13±0.18△▲* 1.30±0.04△▲*組 別 n hs-CRP（mg/L）

2.4 UAP患者中醫(yī)證型及在不同危險(xiǎn)度分層中的分布狀況見(jiàn)表3。在所收集的UAP107例患者中中醫(yī)辨證分型僅收集到血瘀證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證及氣虛血瘀證4類證型。UAP3組患者均以痰瘀互結(jié)證及氣虛血瘀證多見(jiàn)，其次為痰濁證及血瘀證。其中中危組患者以痰瘀互結(jié)為主要證候，高危組患者以氣虛血瘀為主證。

表3 UAP患者中醫(yī)證型及在不同危險(xiǎn)度分層中的分布狀況（n）

2.5 UAP不同中醫(yī)證型及對(duì)照組hs-CRP、IMT水平比較見(jiàn)表4。結(jié)果示hs-CRP水平UAP各證型均高于對(duì)照組（P＜0.01）；痰濁組、痰瘀互結(jié)組及氣虛血瘀組明顯高于血瘀組（P＜0.01）；痰瘀互結(jié)組明顯高于痰濁組（P＜0.05）；氣虛血瘀組明顯高于痰濁組及痰瘀互結(jié)組 （P＜0.01）。IMT水平UAP各證型均高于對(duì)照組（P＜0.01）；痰濁組高于血瘀組（P＜0.05）；痰瘀互結(jié)組及氣虛血瘀組明顯高于血瘀組（P＜0.01）；痰瘀互結(jié)組及氣虛血瘀組明顯高于痰濁組（P＜0.01）；氣虛血瘀組明顯高于痰濁組（P＜0.01）；氣虛血瘀組明顯高于痰瘀互結(jié)組（P＜0.05）。

表4 UAP不同中醫(yī)證型及對(duì)照組hs-CRP、IMT水平比較（±s）

表4 UAP不同中醫(yī)證型及對(duì)照組hs-CRP、IMT水平比較（±s）

與 UAP血瘀組比較，▲P＜0.01，▲▲P＜0.05；與 UAP痰濁組比較，#P＜0.01，##P＜0.05；與 UAP痰瘀互結(jié)組比較，○P＜0.01，○○P＜0.05。

IMT（mm）對(duì)照組 30 0.72±0.01 0.30±0.01組 別 n hs-CRP（mg/L）UAP血瘀組 9 2.67±0.37△ 0.82±0.05△UAP 痰濁組 15 4.89±0.35△▲ 1.01±0.02△▲▲UAP 痰瘀互結(jié)組 38 6.08±0.29△▲## 1.20±0.04△▲#UAP 氣虛血瘀組 45 8.47±0.32△▲#○ 1.30±0.03△▲#○○

3 討 論

3.1 hs-CRP與UAP把UAP理解成一個(gè)慢性炎癥急性發(fā)作過(guò)程是當(dāng)前急性冠脈綜合征研究新熱點(diǎn)，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及其誘發(fā)的急性血栓事件的關(guān)鍵作用已得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)［2-3］。Wilson等［4］研究認(rèn)為hs-CRP是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)測(cè)、效果評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷方面有重要臨床參考價(jià)值。CRP對(duì)冠心病影響的可能機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中，活化巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子，其刺激平滑肌細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生大量急性反應(yīng)蛋白（如 CRP）。CRP與脂蛋白結(jié)合，經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可產(chǎn)生大量終末復(fù)合物和終末蛋白C5b-9，損傷血管內(nèi)膜。近期研究顯示，CRP可通過(guò)刺激巨噬細(xì)胞合成組織因子直接促進(jìn)血栓形成，因此，把CRP視為斑塊不穩(wěn)定標(biāo)志物之一，是急性血栓事件良好預(yù)測(cè)因子。本研究顯示，UAP組hs-CRP水平明顯高于對(duì)照組，且隨著危險(xiǎn)分層度的增加，低危組、中危組及高危組有明顯的差別，提示hs-CRP是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展重要預(yù)測(cè)因子，且hs-CRP水平與粥樣斑塊炎癥水平正相關(guān)，是粥樣斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在一定程度上可以反映病情的輕重和疾病的預(yù)后。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。hs-CRP的檢測(cè)具有安全性、經(jīng)濟(jì)性、快捷性、可重復(fù)性，應(yīng)成為篩查UAP的常規(guī)檢查手段。

3.2 IMT與UAP 尸檢證實(shí)超聲測(cè)量IMT值與組織學(xué)實(shí)際值有良好相關(guān)性，動(dòng)脈粥樣硬化最早累及內(nèi)膜，故IMT增厚被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化早期標(biāo)志［5］。由于頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈易同時(shí)受累，尸檢已證實(shí)兩者粥樣病變密切相關(guān)［6］，由于頸動(dòng)脈IMT超聲測(cè)量簡(jiǎn)便易行、安全、可靠，因而其已大量應(yīng)用于冠心病粥樣斑塊研究。眾多研究發(fā)現(xiàn)顱外頸動(dòng)脈IMT與UAP密切相關(guān)；IMT可用于預(yù)測(cè)UAP；IMT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度及嚴(yán)重性密切相關(guān)［7-9］。本研究表明UAP各組IMT值較對(duì)照組顯著增厚；并且隨著危險(xiǎn)分層的加重，頸動(dòng)脈IMT亦相應(yīng)增加，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致，提示頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并存，頸動(dòng)脈IMT增厚與UAP并存，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，頸動(dòng)脈血管后壁IMT能反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)測(cè)價(jià)值，因此臨床上對(duì)于高危患者通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)來(lái)篩選和評(píng)估UAP及其危險(xiǎn)度分層有重要臨床意義。頸動(dòng)脈超聲檢查易于操作、可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，目前已被作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的一個(gè)常用手段［10］。

3.3 在UAP中IMT與hs-CRP的相關(guān)性炎性在動(dòng)脈粥樣硬化病變中潛在作用已得到相當(dāng)關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化的冠心病患者，循環(huán)系統(tǒng)及局部炎性因子合成均升高。hs-CRP是慢性炎癥狀態(tài)最敏感指標(biāo)，多項(xiàng)研究證實(shí)hs-CRP水平與冠心病患者ACS發(fā)生及頸動(dòng)脈粥樣硬化尤其是頸動(dòng)脈斑塊形成有明顯正相關(guān)，hs-CRP是反映頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定的指標(biāo)之一。IMT是預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素［11］。本研究通過(guò)分析UAP低、中、高危3組與對(duì)照組hs-CRP水平和IMT厚度，發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP水平與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)，間接提示hs-CRP及IMT升高同時(shí)存在對(duì)于UAP的預(yù)測(cè)及危險(xiǎn)度判斷具有重要意義。

3.4 UAP中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)UAP屬中醫(yī)學(xué) “胸痹”、“心痛”范疇。其病位在心脈，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，其本虛涉及心氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀。標(biāo)本互為因果，引起心脈阻滯，以致不通則痛，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心脈不通 ，“不通則痛 ”是胸痹心痛重要病機(jī)。心主血脈即指心氣推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，以濡養(yǎng)全身的功能。心氣，即心的精氣，為血液運(yùn)行的動(dòng)力。若心氣虛弱不足，則運(yùn)血無(wú)力，可致血液流行緩慢，血液運(yùn)行不暢乃致血停成瘀，瘀血一旦形成，必然影響脈道的通利，臨床往往可以見(jiàn)到胸悶、心悸、氣短乏力、自汗、舌淡苔白、脈細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代等癥，這些均是冠心病常見(jiàn)的臨床癥狀。本研究所選擇患者均長(zhǎng)期居住閩南，地氣濕熱，加之入選病例剔除了心衰、心肌梗死及心源性休克患者故未見(jiàn)陰寒凝滯、陰虛、陽(yáng)虛及陽(yáng)脫等病理證候，而痰濁證候較為普遍，痰遏日久，血行不暢，致痰瘀互結(jié)、心脈不暢為患，臨床癥見(jiàn)胸悶、胸痛，心悸，惡心嘔吐，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦滑。痰瘀互結(jié)是長(zhǎng)期、慢性的病理改變，也是大部分UAP患者的共同證候。明代秦景明在《癥因脈治》中指出痰瘀為患可致胸痹：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”［12］。病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，同一種疾病，在其不同病程中，由于病邪的轉(zhuǎn)化、邪正的消長(zhǎng)，其病機(jī)亦不盡相同，黃惠勇［13］認(rèn)為，冠心病的病機(jī)具有階段性變化特點(diǎn)，早期以臟腑之氣虧虛為本，痰濁、血瘀、氣滯、寒凝內(nèi)侵為標(biāo)的“本虛標(biāo)實(shí)”階段；后期是以寒邪、痰濁、瘀血等因素阻痹心脈為本，臟腑功能虧虛為標(biāo)的“本實(shí)標(biāo)虛”階段。本研究發(fā)現(xiàn)UAP患者中痰瘀互結(jié)證和氣虛血瘀證為最主要的證候。提示痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀為本組UAP患者的主要病機(jī)，可能是冠脈粥樣硬化形成的主要病理因素。本研究顯示，各證型IMT水平均高于對(duì)照組；從血瘀證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證到氣虛血瘀證，IMT呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)；各證型hs-CRP水平均高于對(duì)照組；從血瘀證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證到氣虛血瘀證，hs-CRP亦不斷增高。氣虛血瘀證IMT及hs-CRP水平最高，可能與患者年齡較大（45～80歲），且合并癥較多有關(guān)。這與《素問(wèn)·上古天真論》中所指的隨著年齡的增加人體各臟器逐漸轉(zhuǎn)虛相一致。間接說(shuō)明了血瘀證、痰濁證、痰瘀互結(jié)證到氣虛血瘀證各證型病情逐漸加重的趨勢(shì)，氣虛血瘀證較單純的血瘀證、痰濁證及痰瘀互結(jié)證更復(fù)雜，病程更長(zhǎng)久。這與胸痹之病機(jī)為虛實(shí)夾雜，疾病初期及發(fā)作期以實(shí)為主，后期及緩解期以虛為主亦是一致的。從而證實(shí)了IMT及hs-CRP對(duì)UAP輔助診斷、危險(xiǎn)分層及中醫(yī)辨證的客觀化、量化具有一定的臨床意義。

3.5 問(wèn)題與展望存在的問(wèn)題有：（1）所選患者均為閩南地區(qū)患者，不能代表廣泛地域人群；（2）樣本偏少；（3）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且分型標(biāo)準(zhǔn)缺少客觀指標(biāo)，不利于不同研究成果進(jìn)行對(duì)比、分析和應(yīng)用；（4）條件所限，本組患者均未檢查冠脈造影；頸動(dòng)脈超聲檢查僅測(cè)量IMT，未進(jìn)一步對(duì)頸動(dòng)脈斑塊分型（扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑、混合斑），未進(jìn)行斑塊Crouse積分。隨著大樣本的調(diào)查及醫(yī)療客觀條件的提高如冠脈內(nèi)超聲的推廣應(yīng)用等，會(huì)有更加明確的結(jié)論。

［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì).冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（5）：257.

［2］Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease［J］.N Engl J Med，1999，340（11）：115-126.

［3］Libby P，Ridker P M，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis［J］.Circulation，2002，105（4）：1135-1143.

［4］Wilson A M，Ryan M C，Boyle A J.The novel role of C-reactive protein in cardiovascular disease：risk marker or pathologen［J］.Int J Cardiol，2006，106（3）：291-297.

［5］Leary D H，Polak J F.Intima 一 media thickness：a tool for atherosclerosis imaging and event prediction ［J］.Am J Cardiol，2002，90（1）：18.

［6］Graven T E，Ryu J E，Esymeland M A，et al.Evaluation of the extracranial carotid artery［J］.Circulation，1990，82（2）：1230-1242.

［7］Geroulakos G，Gorman D J，Kalodiki E，et al.The carotid intima-media thickness as a marker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease［J］.Eur Heart J，1994，15（6）：781-785.

［8］Rohani M，Jogestrand T，Ekberg M，et al.Interrelation between the extent of atherosclerosis in the thoracic aorta，carotid intima-media thickness and the extent of coronary artery disease［J］.Atherosclerosis，2005，179（2）：311-316.

［9］Kablak-Ziembicka A，Tracz W，Przewlocki T，et al.Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease ［J］.Heart，2004，90 （11）：1286-1290.

［10］程潔，呂寶經(jīng)，鄭宏超，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀脈狹窄程度的關(guān)系［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2004，12（1）：66-68.

［11］Held P，Hjemdahl S V，Eriksson.Prognostic implications of intimia-media thickness and plaques in the carotld and femoral avteries in patients with stable angina pectoris ［J］.Eur Heart J，2001，22（5）：62-72.

［12］秦昌遇.癥因脈治［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2000：235.

［13］黃惠勇.冠心病病機(jī)的階段論［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1996，11（2）：21－22.