趙毅

(河南省永城市人民醫(yī)院 河南永城 476600)

腎囊腫是常見的良性病變,可以單發(fā),也可以多發(fā),大小不一,直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米。小囊腫一般無臨床癥狀,不需要特殊治療,較大的囊腫則會產(chǎn)生一系列癥狀。以往臨床主要采取手術(shù)治療,給病人帶來一定的痛苦。CT或B超引導(dǎo)下穿刺治療已成為本病的首選治療方法,而最佳治療是采用經(jīng)皮穿刺注入無水乙醇硬化囊腫的微創(chuàng)非血管性介入治療[1]。我院自2002年5月至2010年5月開展CT引導(dǎo)下直接經(jīng)皮穿刺硬化治療腎囊腫100例,療效分析如下。

圖1 平掃

圖2 增強

圖3 俯臥位穿刺

圖4 俯臥位穿刺

圖5 注入造影劑無外滲

圖6 保留硬化劑

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組100例中,年齡范圍是27～68歲,平均年齡52歲,其中男76例,女24例。單發(fā)86例,多發(fā)14例,共治療109囊腫,肝囊腫1個,腎囊腫108個。囊腫直徑3.2～14.8cm(圖1、2),抽出囊液量20～1300mL。全部病例均經(jīng)B超、CT檢查明確診斷。本組99例行直接穿刺法,1例伴有肝囊腫行置管法。

1.2 臨床表現(xiàn)

腰部脹感、疼痛、血尿等。

1.3 設(shè)備

西門子雙排螺旋CT機。穿刺包、18～21G不同長度的套管針。硬化劑為無水乙醇(99.7%)。

1.4 穿刺前準(zhǔn)備

術(shù)前作血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)和肝、腎功能測定及CT增強掃描,了解有無硬化劑治療的禁忌證。術(shù)前4～6h禁食。

1.5 適應(yīng)證

腎囊腫直徑＞3cm、有壓迫臨近結(jié)構(gòu)或出現(xiàn)臨床癥狀者。

2 方法

2.1 體位與定位

患者取合適體位,一般取俯臥位。用廢舊的導(dǎo)管制作的定位尺貼在體表作好標(biāo)記。在CT掃描層面中選出最佳穿刺層面、預(yù)定穿刺點及進針路線,測出進針深度和角度。穿刺點、進針路線和角度的選擇應(yīng)以避開重要臟器為宜。利用標(biāo)記物和CT定位光標(biāo),標(biāo)出預(yù)定穿刺點在體表的位置。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻(圖3、4)。

2.2 直接穿刺法

選擇不同長度的穿刺針,穿刺時令患者屏住呼吸,進入囊腔時會有落空感,行CT掃描確認,并根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整,一般以囊腔深度的1/3～1/2為宜,拔出針芯,使穿刺針外鞘管留置囊腫腔內(nèi),盡量抽盡囊液。注入少量的造影劑觀察,在確定沒有外漏或與集尿系統(tǒng)相交通的征象后,經(jīng)過穿刺針外鞘管向囊內(nèi)緩慢注入無水乙醇,用量以抽出囊液的25%～50%計算為宜,如果囊腫較大,注入囊腫內(nèi)的乙醇量須減少,一次不易超過100mL[2].保留15～20min,期間幫助患者向兩側(cè)轉(zhuǎn)動身體,使囊壁與無水乙醇充分接觸,后將無水乙醇抽出,再視原囊腔大小注入少量無水乙醇,一般為3～10mL保留,拔除穿刺針。觀察4h,讓患者保持仰俯、臥位、側(cè)臥位各5～10min。(圖5、6)。

3 結(jié)果

抽吸硬化后均行CT掃描,囊腫明顯縮小、無水乙醇在囊腫內(nèi)滯留良好。2、6個月或1、4年行B超或CT復(fù)查,其療效按照療效指標(biāo)進行判定,即0、1、2、3級[3]。0級示囊腫大小無變化(0例,占0%),1級示囊腔較治療前縮小1/3(4例,占3.66%),2級示囊腔較治療前縮小1/3～2/3(10例,占9.17%),3級示囊腔基本消失或完全消失(有84例,占87.15%)。穿刺抽吸術(shù)后反應(yīng)有患處輕度不適,少數(shù)出現(xiàn)惡心、血尿,多數(shù)在1～3d自行消失。無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 結(jié)語

我們對采用直接穿刺方法的患者隨訪復(fù)查,直接穿刺無水乙醇硬化治療后的囊腫消失率為87.15%,與文獻報道的65.0%、72.1%相接近[1,4]。我們體會,CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺置入穿刺針外鞘管硬化治療腎囊腫有以下的優(yōu)點:(1)充分引流囊液。囊液的充分引流是硬化治療的關(guān)鍵。如果囊液未充分引流,使注入的無水乙醇濃度稀釋,影響療效[1]。(2)保證足量無水乙醇快速進入囊腔和充分引流。治療的無水乙醇用量要充足,灌注和引流的速度要快。快速灌注足量的無水乙醇既可以保持較高濃度,也可以充分接觸囊壁上皮組織使其凝固、壞死,提高了囊腫的消失率,短時間乙醇不影響肝腎實質(zhì)[5]。(3)減少對腎臟以及臨近器官的損傷。穿刺針外鞘管質(zhì)地柔軟,可以前進或者后退利于囊液的抽吸,減少對組織器官的損傷。(4)CT導(dǎo)引可以有效的控制無水乙醇的量。有學(xué)者認為用量以抽出囊液的25%～50%計算為宜,如果囊腫較大,注入囊腫內(nèi)的乙醇量須減少,一次不易超過100mL[2]。有的則認為應(yīng)為50%以上[6]。根據(jù)我們的實際研究,用量不能一概而論。囊腫大小不同,其囊壁張力也不同,體積變化也不同。注入乙醇至囊腔不必使體積恢復(fù)到抽囊液前的狀態(tài),只要與囊壁充分接觸就可以了。越大的囊腫彈性回縮的幅度越大,注入硬化劑的量占抽出囊液量的比例越低,這一點與文獻報道相符[2]。在操作過程中,通過即刻CT掃描來了解囊腫被乙醇充開的程度,乙醇為類似脂肪的低密度,CT上易分辨,此點是CT作為引導(dǎo)設(shè)備的優(yōu)勢[7]。(5)降低無水乙醇外滲的發(fā)生率。在治療過程中,無水乙醇注入囊腔內(nèi),部分患者可引起脹痛感、燒灼感,一般可以忍受,不會影響治療;但無水乙醇外滲刺激腎被膜可引起劇烈疼痛,造成治療失敗,影響療效。引起無水乙醇外滲的原因主要是穿刺針經(jīng)過腎被膜的點垂直高度低于乙醇液面、患者轉(zhuǎn)動體位等。應(yīng)注意使穿刺針經(jīng)過腎被膜的點垂直高度應(yīng)不低于囊腫頂部,這樣注入的無水乙醇不會從腎被膜穿刺點外滲,一次注入的無水乙醇量可將囊腫充分充開,不需患者轉(zhuǎn)動體位,同時配合適當(dāng)?shù)淖⑸渌俣?所有這些措施均可以有效降低乙醇外滲的發(fā)生率。

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