周伯華
(湖南省湘潭市法檢醫(yī)院 湖南湘潭 411100)
脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一,其中占總體骨折的1%。脛骨平臺(tái)骨折由各個(gè)方向的外力皆可引起,但大多是外力通過股骨髁撞擊引起,常致脛骨平臺(tái)面下陷和內(nèi)外髁分離移位,可伴半月板、叉韌帶及副韌帶損傷,該損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,波及負(fù)重關(guān)節(jié)面,造成關(guān)節(jié)面的塌陷和移位,多需要手術(shù)治療恢復(fù)和保持平臺(tái)高度,避免愈合后出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、患肢疼痛、僵硬、不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)障礙。隨訪我院2005年12月至2010年6月收治的不同類型的脛骨平臺(tái)骨折病例87例,療效滿意,分析平臺(tái)高度丟失的原因并提出對(duì)策,以提高脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后解剖復(fù)位愈合率,減少脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的后遺癥、并發(fā)癥。
對(duì)我院2005年12月至2010年6月手術(shù)治療的新鮮創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折并得到隨訪的87例患者進(jìn)行回顧性總結(jié),其中男58例,女29例,年齡在15~76歲,平均38歲,受傷原因:行走跌傷5例,自行車摔傷7例,機(jī)動(dòng)車傷55例,高處墜落傷12例,擠壓傷8例,按Schatzker分類[1],其中I型單純外髁劈裂骨折7例,II型外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折10例,III型單純中央型塌陷關(guān)節(jié)面被沖擊下陷、外側(cè)骨皮質(zhì)仍保持完整15例,IV型內(nèi)髁骨折,可單純劈裂,也可為粉碎或塌陷骨折,常累及脛骨棘19例,V型雙髁骨折,內(nèi)外髁同時(shí)劈裂但其下部的干骺端與骨干仍保持連續(xù)性20例,VI型脛骨髁骨折同時(shí)伴干骺端與骨干分離16例。Schatzker分類的IV、V、VI型為復(fù)雜性骨折,對(duì)復(fù)位、內(nèi)固定的要求高,本組患者中伴副韌帶損傷29例,叉韌帶損傷18例,半月板損傷5例,開放性損傷6例,伴脛骨干骨折2例。
表1 脛骨平臺(tái)骨折87例不同內(nèi)固定方法與療效
表2 脛骨平臺(tái)骨折87例的骨折類型與療效
(1)診斷:了解骨折及脫位情況依靠影像學(xué)檢查,X線片需包括前后位、側(cè)位和內(nèi)外側(cè)斜位、牽引位片,若骨折復(fù)雜,X線片顯示不清,可作CT三維重建,來描述骨折線的方向和骨折的嚴(yán)重程度,必要時(shí)作磁共振成像(MRI)或關(guān)節(jié)鏡了解半月板、叉韌帶及副韌帶損傷。(2)手術(shù)方法:麻醉:連續(xù)硬膜外或全麻。切口:多采用外側(cè)髕骨旁直切口或膝前正中切口,對(duì)于雙髁骨折較大的后內(nèi)側(cè)骨塊需要良好的復(fù)位和支撐,可選擇輔助的后內(nèi)側(cè)切口。本組87例脛骨平臺(tái)骨折主要采用3種內(nèi)固定方式,單側(cè)鋼板固定46例,雙側(cè)鋼板固定27例,單純骨栓、螺釘及克氏針固定12例,有交叉韌帶止點(diǎn)骨折者用鋼絲牽引固定,骨折近平臺(tái)關(guān)節(jié)面可用克氏針、松質(zhì)骨螺釘、骨栓防止關(guān)節(jié)面下陷,對(duì)平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷骨折,先撬起關(guān)節(jié)面,在關(guān)節(jié)面下通過骨折線或平臺(tái)前下骨皮質(zhì)鑿孔植骨,可采用自體骨或人工骨,完全恢復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面高度,關(guān)節(jié)面軟骨碎裂,完全游離者,清除碎片,半月板損傷盡量修補(bǔ),不能修補(bǔ)者切除。
依據(jù)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況作評(píng)分[2]。包括跛行5分,拄拐5分,交鎖15分,不穩(wěn)定25分,疼痛25分,腫脹10分,上樓梯10分和下蹲5分共8項(xiàng)100分,得分90分以上為優(yōu),75~89分為良,60~74分為可,59分以下為差,本組總的優(yōu)良率為87.4%(見表1、2)。其中單側(cè)鋼板組優(yōu)良率為84.8%,雙側(cè)鋼板組為92.6%,單純螺釘、克氏針、骨栓組為83.1%。隨訪中發(fā)現(xiàn)有20%患者膝關(guān)節(jié)偶有酸痛、5%的患者常有膝關(guān)節(jié)酸痛、27%患者訴說患側(cè)肌力減少,有2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn);其中1例后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折未修補(bǔ),另1例外側(cè)副韌帶損傷,有1例膝關(guān)節(jié)完全僵直,有1例屈膝不能達(dá)120°,有1例屈膝至90°受限,有2例伸膝差5~10°。有21例出現(xiàn)脛骨平臺(tái)塌陷,Bennet等[3]將平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷或移位>5mm或軸向?qū)€不良>5°作為在手術(shù)的指征。按Honkonen[4]認(rèn)為平臺(tái)向內(nèi)或向外傾斜超過5°、塌陷>5mm、脛骨髁增寬超過5mm都應(yīng)該手術(shù)治療。其中塌陷>8mm15例,>10mm12例,>15mm7例,出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻畸形各2例。其中1例平臺(tái)向內(nèi)傾斜超過5°,3例出現(xiàn)膝平臺(tái)關(guān)節(jié)面不平整、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。詳見表1、2。
(1)脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致,可造成脛骨平臺(tái)的塌陷、脛骨髁的分離移位,常伴半月板、叉韌帶、副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié),是人體負(fù)重的重要關(guān)節(jié),其功能對(duì)人類個(gè)體生活質(zhì)量有很大關(guān)系。經(jīng)過隨訪分析認(rèn)為術(shù)前正確判斷骨折類型、足量植骨、平臺(tái)關(guān)節(jié)面確切復(fù)位、解剖復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、平臺(tái)周圍膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)的妥善修復(fù)是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中恢復(fù)平臺(tái)高度的必要條件和措施,術(shù)后適當(dāng)外固定及功能鍛煉是術(shù)后保持平臺(tái)高度不丟失的保證,若平臺(tái)高度不丟失,并發(fā)癥隨之明顯減少。本組病人中7例平臺(tái)塌陷嚴(yán)重并發(fā)膝內(nèi)、外翻及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前軟組織的評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇盡管對(duì)平臺(tái)骨折高度恢復(fù)和保持沒有直接關(guān)系,但對(duì)手術(shù)療效及病程有重大影響,應(yīng)該給予高度重視。
(2)固定方式:根據(jù)Schatzker分類法,同型骨折具有相同損傷機(jī)制和預(yù)后,可使用相同的方法治療,骨折類型不同,治療方法也不同[5]。對(duì)V型和VI型骨折采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定較好,本組27例用雙側(cè)鋼板固定,優(yōu)良率92.6%,僅有2例出現(xiàn)脛骨平臺(tái)塌陷,考慮為該2例患者年齡>65歲,且為女性,骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重。若因各種原因,造成內(nèi)固定不充分,應(yīng)加用適當(dāng)外固定保護(hù)。本組中螺釘、克氏針、骨栓固定組優(yōu)良率低,考慮為固定選擇不適當(dāng)、固定不確切等原因。
(3)術(shù)后植骨:脛骨平臺(tái)下為松質(zhì)骨,平臺(tái)塌陷造成松質(zhì)骨壓縮、相對(duì)骨缺損,如不植骨或植骨不充分,則軟骨下空洞使關(guān)節(jié)面無支撐而下陷,且骨缺損難以愈合,若早期不當(dāng)負(fù)重則平臺(tái)下陷更明顯。術(shù)中恢復(fù)平臺(tái)軟骨面正常解剖位后植骨填充空腔,防止平臺(tái)面下陷,促進(jìn)骨折愈合。植骨以自體骨為佳。本組有2例植骨不充分致平臺(tái)塌陷。
[1]白建忠,郁凱樂,俞思勤.脛骨平臺(tái)骨折的分級(jí)與治療方法選擇[J].臨床骨科雜志,2003,6(4):321~323.
[2]李國(guó)宏,趙俊,溫寧生.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):352~353.
[3]經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1).