王春光 張東杰 張海峰

(1吉林省榆樹市醫(yī)院泌尿外科 吉林榆樹 130400; 2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科 長春 130021)

前列腺增生(BPH)是引發(fā)中老年男性排尿困難、尿潴留及腎功能不全的一種常見病,手術(shù)是治療BPH的最有效手段。被譽為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP transurethral resectionoRhe prostate),由于術(shù)中易引發(fā)出血、術(shù)中電切癥(TURS)、性功能障礙和二次手術(shù)等,近年來不斷涌現(xiàn)出諸多新型外科手術(shù)方法[1～2],旨在尋求更好的臨床療效,降低手術(shù)并發(fā)癥,2008年至2010年,我院泌尿外科同時開展了經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺切除術(shù)(PKRP)與經(jīng)尿道前列腺電氣化切除術(shù)(TUEVP)2種手術(shù)方法治療良性前列腺增生(BPH),現(xiàn)將2種術(shù)式的安全性和近期臨床療效對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院泌尿外科2008年至2010年入選的BPH患者70例。年齡61～75歲,平均68.7歲;病史2～12年,平均6.2年;70例患者全部患有尿梗阻癥狀,58例合并有慢性尿潴留,合并高血壓21例、冠心病16例、糖尿病18例、腎功能不全8例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)21～28分,最大尿流率(Qmax)7～12mL/S,殘尿量(RUV)75～185mL,生活質(zhì)量評估(QOL)5～7分。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡60歲以上、夜尿3次/晚以上、直腸指檢前列腺前列腺增生Ⅱ度以上或B超前列腺檢查前列腺體積50mL以上、后病理證實屬良性前列腺增生者。排除標(biāo)準(zhǔn):二次前列腺手術(shù)患者,神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙患者,泌尿系感染或術(shù)后病理證實前列腺癌患者,術(shù)后隨訪期內(nèi)丟失者。70例患者隨機(jī)分為PKRP和TUEVP手術(shù)組,每組35例,2組患者在病情、病史合并癥方面不存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 2種術(shù)式手術(shù)過程指標(biāo)對比情況(±s)

表1 2種術(shù)式手術(shù)過程指標(biāo)對比情況(±s)

注:*P＜0.05,**P＜0.01

指標(biāo) PKRP組 TUEVP組 統(tǒng)計量(t)手術(shù)時間(mL)44.9±12.7 51.5±16.3 -1.889*術(shù)中出血量(mL)47.6±16.4 68.2±20.7 -4.582**膀胱沖洗時間(d)2.1±1.3 3.2±1.5 -3.278**置管時間(d)2.6±1.5 4.1±1.3 -4.470**

表2 2種術(shù)式術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比情況[例(%)]

表3 兩種術(shù)式患者3個月后治療效果對比情況(±s)

表3 兩種術(shù)式患者3個月后治療效果對比情況(±s)

注：*P＜0.01,**P＞0.05

指標(biāo) 術(shù)前 PKRP組 TUEVP組 統(tǒng)計量(t)IPSS 24.2±2.4 9.3±2.1 11.8±2.6 -4.425*RUV(mL)123.7±25.2 24.4±3.8 28.1±4.8 -3.575*Qmax(mL/s)9.1±2.4 20.1±4.7 19.5±5.1 0.511**QOL 6.2±0.6 2.3±1.0 2.1±1.1 0.796**

1.2 手術(shù)方法

患者取持續(xù)硬膜外麻醉,截石位,術(shù)中做血壓、心律持續(xù)監(jiān)測。PKRP手術(shù)采用英國Gyrus等離子體切割系統(tǒng)及影像監(jiān)視系統(tǒng),切割功率150～180W,電凝功率80～100W,0.9%生理鹽水持續(xù)灌注。置鏡后觀察膀胱和雙側(cè)輸尿管開口,檢查膀胱內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石,退鏡至尿道前列腺部,觀察后尿道及前列腺腺體及精阜形態(tài)。手術(shù)采用改良Silber分隔切割術(shù)式,在6點處自膀胱頸向精阜取縱形標(biāo)志溝,深至前列腺包膜,定起止點切除,擴(kuò)大成環(huán)形纖維“面”,對兩側(cè)葉增生者,于12點處切取另一條標(biāo)志溝至包膜,將腺體分為兩葉,向兩側(cè)(1點,11點)沿包膜將腺體間切取縱溝達(dá)到6點處,切除兩側(cè)葉;中葉增生者,先于中葉與兩側(cè)葉之間切取縱溝隔離中葉,切除后,再切取12點標(biāo)志溝,余下切除兩側(cè)葉。

TUEVP采用Wolf氣化電切鏡,電氣化輸出功率200～220W,電切率為120～140W,電凝功率60～80W,5%葡萄糖水連續(xù)灌注,合并糖尿病者用5%甘露醇灌注。入鏡后先行檢查膀胱及輸尿管、尿道、精阜形態(tài),對雙側(cè)葉增生者,于11、1點鐘處切取標(biāo)志溝至包膜后氣化電切兩側(cè)葉,對中葉增生為主者,于5、7點處切取標(biāo)志溝至包膜后切除中葉,再切除兩側(cè)葉。術(shù)中靜滴5%氯化鈉150mL。手術(shù)患者排尿試驗滿意后置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱數(shù)日。

1.3 評價指標(biāo)

手術(shù)過程指標(biāo):記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、置管時間并進(jìn)行對比。術(shù)中出血量=血水容積×血水血紅蛋白(HGB)濃度/末梢血血紅蛋白(HGB),血水HGB濃度采用氰化高鐵血紅蛋白比色法測定[3]。

手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo):記錄術(shù)中TURS發(fā)生情況及術(shù)后30d內(nèi)尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙等發(fā)生率。

手術(shù)效果指標(biāo):術(shù)后隨訪,記錄或測量術(shù)后3個月患者IPSS、隨訪3個月進(jìn)行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)和生活質(zhì)量評分(QOL)。

1.4 統(tǒng)計方法

計量數(shù)據(jù)兩樣本均數(shù)間的比較采用t檢驗,兩樣本率的比較采用χ2,不滿足條件的采用fisher精確概率法,所有數(shù)據(jù)由SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程指標(biāo)

2種術(shù)式手術(shù)過程指標(biāo),見表1。PKRP組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗天數(shù)及置管天數(shù)方面均低于或少于TUEVP組,且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生情況,見表2。PKRP組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(14.3%)低于TUEVP組(28.6%),χ2檢驗未顯示兩者存在統(tǒng)計學(xué)差別(P＞0.05)。并發(fā)癥構(gòu)成上,PKRP組術(shù)中出現(xiàn)TURS先兆1例,術(shù)后尿道粘連造成的狹窄2例,暫時性尿失禁2例;TUEVP組發(fā)生TURS先兆3例,尿道粘連4例,尿失禁2例,陽痿1例。2組尿道粘連患者,經(jīng)多次尿道擴(kuò)張后治愈。

2.3 治療效果

2組患者術(shù)后3個月功能評分,見表3。2組指標(biāo)平均值均較術(shù)前明顯改善,其中,PKRP組IPSS、RUV指標(biāo)改善狀況優(yōu)于TUEVP組(P＜0.01),Qmax、QOL2組未見明顯差別。

3 討論

良性BPH后期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,常須借助手術(shù)改善生理狀況。TURP曾被譽為微創(chuàng)前列腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),但因術(shù)中需用大量非電解質(zhì)液持續(xù)沖洗以保持術(shù)野清晰,易造成稀釋性低鈉血癥和水中毒而引發(fā)神經(jīng)精神障礙、血壓波動、心律失常等一系列經(jīng)尿道電切綜合癥(TURS),不及時正確處理可危及患者生命。此外,TURP手術(shù)尚面臨術(shù)中的出血、止血問題,常需要術(shù)中輸血。因此,縮短手術(shù)時間,降低沖洗液吸收量與減少術(shù)中出血成為微創(chuàng)前列腺手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

TUEVP和PKRP即是TURP的改進(jìn)術(shù)式。TUEVP通過提高高頻電流發(fā)生器的功率,改變切割電極形態(tài),兼有氣化和創(chuàng)面蛋白凝固的雙重效果,達(dá)到對前列腺組織氣化、凝固、切除的效果[4],TUEVP較好的解決了TURS術(shù)中出血及發(fā)生稀釋性低鈉血癥的風(fēng)險,大大降低了出血量及TURS的發(fā)生率,35例TUEVP手術(shù)患者術(shù)中出血量較少,未進(jìn)行術(shù)中輸血即順利完成手術(shù),因此不少學(xué)者認(rèn)為TUEVP大有希望取代TURP,成為腔內(nèi)微創(chuàng)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。TUEVP不足之處是氣化切割速度較慢,一定程度上制約了手術(shù)時間的縮短,因此,也存在發(fā)生TURS的幾率;且氣化后留存的焦痂組織較多,致使創(chuàng)面較為毛糙,易發(fā)生尿道粘連而致術(shù)后尿道狹窄,事實也證明TUEVP組患者術(shù)后發(fā)生尿道粘連的比率(11.4%)高于PKRP組。

PKRP是近幾年采用的治療BPH的一項新技術(shù)。雙極等離子體是在一個電切環(huán)內(nèi)加裝回路電極,采用雙極氣化切割,電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生高能射頻,將導(dǎo)體介質(zhì)即生理鹽水轉(zhuǎn)化為等離子體,等離子體攜帶高能高電,能將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵打斷,將靶組織融為基本分子和低分子,同時又能使深層組織產(chǎn)生3～5mm均勻凝固層,發(fā)揮了止血作用,又較好的解決了創(chuàng)面毛糙引發(fā)的尿道粘連問題,即一步操作達(dá)到同步切割、碎離、氣化的功效[5]。表1可見,35例患者術(shù)中出血量極少。等離子體切割過程并非TURP和TUEVP單極式的加熱過程,切割組織局部溫度僅40～90℃[6],電流不通過人體,避免了外置回路電極板帶來的局部燒傷,準(zhǔn)確切割提高了手術(shù)安全性,能有效地防止閉孔神經(jīng)反射,降低了對勃起神經(jīng)的損傷。PKRP組中未發(fā)生性功能障礙者,TUEVP中發(fā)生陽痿患者1例。加之,PKRP術(shù)中采用的沖洗液是生理鹽水,(1)發(fā)揮清晰術(shù)野的作用;(2)這本身就是一種電解質(zhì)與高效導(dǎo)體介質(zhì),能提供足量的高能電離子,且對人體組織內(nèi)環(huán)境影響較小,能有效防止TURS的發(fā)生,且能夠縮短術(shù)后膀胱沖洗天數(shù)。臨床數(shù)據(jù)也表明,PKRP術(shù)中發(fā)生TURS先兆數(shù)遠(yuǎn)低于TUEVP組,且膀胱沖洗和置管時間均較TUEVP組有所縮短。因此,在取得同樣治療效果基礎(chǔ)上,PKRP較之TUEVP具備切割準(zhǔn)確、出血量少、TURS發(fā)生率低的相對優(yōu)點,具備更廣闊的臨床應(yīng)用前景。

[1]張國慶,肖勁逐,車憲平,等.經(jīng)尿道前列腺電氣化切除術(shù)治療高齡高危前列腺增生臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(16):81～82.

[2]張建勛,劉安,高旭,等.經(jīng)尿道雙極等離子體切除術(shù)治療高危良性前列腺增生癥103例[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,22(6):639～640.

[3]魏學(xué)斌,徐留玉,黃世明.2種經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(2):129～131.

[4]南勇,趙景新,張立,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與雙極等離子切除術(shù)治療前列腺增生療效比較[J].西南軍醫(yī),2009,11(4):681～683.

[5]張建勛,許忠,李強(qiáng),等.經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術(shù)與切除術(shù)治療前列腺增生[J].河南大學(xué)學(xué)報,2010,29(4):283～286.

[6]李春光,梅繼軍.經(jīng)尿道等離子體汽化電切術(shù)治療前列腺增生癥103例體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(34):81～82.