董美麗 于蘭貞

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東青島 266003; 2.青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東煙臺(tái) 264000)

低體溫是指核心體溫低于36℃。研究指出,50%～70%手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫[1]。低體溫可造成機(jī)體一系列病理生理學(xué)改變及圍術(shù)期心肌缺血、凝血疾病和傷口感染等并發(fā)癥,并可延遲拔管和延長PACU滯留時(shí)間,增加住院費(fèi)用,影響預(yù)后。Poveda Vde B[2]研究顯示:圍術(shù)期低體溫是可以預(yù)防的,且護(hù)士在其中扮演著重要的角色。循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實(shí)證,提高護(hù)理質(zhì)量,保證患者安全。2011年2～5月我們對(duì)40例婦科腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用循證護(hù)理模式規(guī)避術(shù)中低體溫,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)象為2011年2月至5月我科配合的40例婦科腹腔鏡手術(shù)患者,其中子宮肌瘤剝除15例,子宮全切12例,卵巢囊腫剝除8例,廣泛性子宮切除5例;年齡19～62歲,平均47歲;40例患者一般資料比較無顯著差異。均采用氣管插管全身麻醉,麻醉成功后將溫度探頭置入鼻咽部,連接HP監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)監(jiān)測鼻咽部溫度,作為機(jī)體核心溫度。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護(hù)理小組,確定護(hù)理問題 循證護(hù)理小組由科護(hù)士長、護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師等組成,均接受過循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。小組針對(duì)本組患者情況,手術(shù)特點(diǎn),提出患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫的主要影響因素:(1)全身麻醉抑制自身體溫調(diào)節(jié)功能;(2)低溫環(huán)境;(3)靜脈輸液、腹腔沖洗、CO2氣腹;(4)其他因素:如手術(shù)體位的擺放、消毒液蒸發(fā)等。

1.2.2 循證支持 利用互聯(lián)網(wǎng)檢索Coehrane圖書館、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China BiologyMedical Database.CBM)和中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(ChinaNational Knowledge Infr astructure,CNKI)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。以“圍術(shù)期低體溫、機(jī)制、護(hù)理、預(yù)防”為關(guān)鍵詞檢索到相關(guān)文章90多篇,從檢索到文獻(xiàn)題錄中篩選出最重要的題錄,查找期刊原文,評(píng)判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求,制訂并實(shí)施最佳護(hù)理方案。

2 護(hù)理實(shí)施

2.1 循證問題1:全身麻醉對(duì)體溫的影響

2.1.1 循證支持 查閱文獻(xiàn)獲知:全身麻醉可明顯抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,使冷反應(yīng)行為喪失,加之麻醉誘導(dǎo)期血管舒張,手術(shù)體位擺放暴露,消毒液蒸發(fā)等,使體熱從核心室向外周室重新分布,患者體溫迅速下降,尤其是麻醉開始后30～40min內(nèi)患者體溫可降至35℃以下,在此階段如果未做好患者體溫管理,術(shù)后70%患者會(huì)發(fā)生低體溫。

2.1.2 干預(yù)措施 (1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn),使其了解并重視圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)。(2)進(jìn)行術(shù)前訪視,評(píng)估術(shù)前患者的一些基本特征如年齡、身高、體重、收縮壓、心率,預(yù)測術(shù)中發(fā)生低體溫的可能性。(3)加強(qiáng)整個(gè)圍術(shù)期患者體溫管理,重視手術(shù)開始前及麻醉誘導(dǎo)期患者體溫的保護(hù),提倡盡早采取多種措施保溫。(4)術(shù)中患者有10%熱量是通過對(duì)吸入氣體加溫加濕丟失,因此使用某些儀器如“人工鼻”對(duì)患者吸人氣體加溫加濕預(yù)防圍術(shù)期低體溫有一定作用。(5)合理應(yīng)用麻醉藥品,盡可能減少麻醉藥、縮短麻醉時(shí)間。

表1 患者手術(shù)中情況(±s)

表1 患者手術(shù)中情況(±s)

手術(shù)時(shí)間(min)二氧化碳用量(L)沖洗液量(mL)術(shù)中出血量(mL)63.78±31.25 167.03±140.13 1781.35±967.32 99.10±65.29

表2 患者術(shù)前后體溫及寒戰(zhàn)情況

2.2 循證問題2:低溫環(huán)境

2.2.1 循證支持 查閱文獻(xiàn)獲知:全身麻醉后,患者體溫調(diào)節(jié)中樞抑制,體溫易隨外界溫度變化而變化,若手術(shù)室室溫低于2l℃,患者易出現(xiàn)體溫過低。

2.2.2 干預(yù)措施 (1)術(shù)前預(yù)保溫:接送患者過程中盡量減少暴露?；颊呷胧仪?h至手術(shù)開始前室溫控制在26℃,蓋被置入40℃恒溫箱內(nèi),患者入室后取出;熱電阻加熱毯于患者入室前30min打開,溫度控制在40℃[3]。(2)手術(shù)開始后維持室溫在22～24℃,相對(duì)濕度40%～50%。(3)Park H[4]等研究顯示皮膚表面加溫效果優(yōu)于靜脈輸入加溫液體;Lee L[5]等亦提出熱輻射加溫預(yù)防低體溫。根據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn),臨床操作中我們采用背部置38℃熱電阻加溫毯,頭頸部用雙層棉布單U型覆蓋,輸液側(cè)上肢用雙層棉布單包裹后手下再置一加溫至40°液體袋,另一側(cè)肢體則用中單包裹后置于體側(cè),患者的雙下肢亦用特制的棉腿套包裹以降低周緣組織與核心溫度的溫度階差,減少熱量損失。(4)有試驗(yàn)表明,單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%,整個(gè)手術(shù)過程中減少患者的暴露,不施手術(shù)部位用保暖性能好的被服或手術(shù)巾遮蓋,使之與周圍的冷空氣隔離,以減少散熱。

2.3 循證問題3:靜脈輸液、腹腔沖洗、CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響

2.3.1 循證支持 查閱文獻(xiàn)獲知:室溫下每輸入1000mL液體或200mL4℃血液,可使體溫下降0.25～0.5℃。林衛(wèi)紅[6]等研究顯示,腹腔鏡手術(shù)中加溫與未加溫CO2對(duì)機(jī)體術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)等影響有顯著差異。

2.3.2 干預(yù)措施 (1)加溫輸液:此措施是保持中心體溫的有效措施,恒溫箱加熱靜脈用液體至38℃輸入,不能超過39℃,否則易引起溶血反應(yīng)。(2)加溫腹腔沖洗液:Okeke[7]研究指出,將沖洗液和輸注液體加熱至38℃能有效地預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫。Kim YS[8]等研究肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中灌注液溫度指出將灌注液溫度加熱至37～39℃能更好地避免患者低體溫。本研究中將沖洗液用恒溫箱加溫至38℃,以800mL/h速度沖洗。(3)加溫CO2有研究顯示,不加溫CO2隨著手術(shù)時(shí)間的延長能引起手術(shù)患者的低體溫,程度明顯,且不加溫組寒戰(zhàn)發(fā)生率為83.3%,而加溫組為23.3%。

將CO2經(jīng)W0LF氣腹加溫機(jī)加溫至37℃輸入,可降低室溫下輸注對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。

2.4 循證問題4:體位擺放、消毒對(duì)體溫影響

2.4.1 循證支持 查閱文獻(xiàn)獲知:手術(shù)體位擺放也可引起患者體溫變化[9];皮膚消毒需要大量使用揮發(fā)性消毒劑,消毒劑在體表揮發(fā)可帶走機(jī)體大量熱量導(dǎo)致體溫下降。

2.4.2 干預(yù)措施 (1)擺放體位時(shí)盡量減少患者的暴露,下肢穿特制腿套、上肢及胸部非手術(shù)區(qū)加蓋棉單等。安置婦科腹腔鏡小截石位時(shí),雙下肢上舉以不超過20cm為宜。(2)消毒液加溫至38℃或采用非揮發(fā)性消毒液。Wistrand C[10]等研究顯示加溫至38℃的消毒液能增強(qiáng)殺菌力,增加病人皮膚舒適感。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)時(shí)間

30～280min,平均(63.78+31.25)min;術(shù)中CO2用量23～630L,平均(167.03+140.13)L;術(shù)中沖洗液量200～3000mL,平均(1781.35+967.62)mL;術(shù)中出血量30～850mL,平均(99.10+65.29)mL(表1)。

3.2 患者術(shù)前后體溫及寒戰(zhàn)情況(表2)

4 討論

正常情況下機(jī)體通過神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)維持體溫在36～37.4℃,由于麻醉、低溫環(huán)境、過多暴露、輸入室溫液體、氣體等因素,約有50%～70%手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫。圍術(shù)期低體溫可使紅細(xì)胞變形,影響正常凝血功能;使血小板和各種凝血因子數(shù)量減少,功能減弱,降低凝血物質(zhì)的活性,從而抑制凝血功能,出血時(shí)間可延長5～7倍;低溫可增加手術(shù)中和手術(shù)后滲血量及腹腔引流量;還可導(dǎo)致其他多種并發(fā)癥,如降低患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)口感染的抵抗力,引起寒戰(zhàn),可致氧耗增加、心肌缺血及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等。

隨著醫(yī)學(xué)科技不斷的縱深發(fā)展,圍術(shù)期低體溫越來越為廣大醫(yī)務(wù)人員所重視,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出圍術(shù)期常規(guī)行體溫監(jiān)測,了解動(dòng)態(tài)體溫,預(yù)防術(shù)中低體溫。

本研究結(jié)果顯示:提高對(duì)圍術(shù)期低體溫認(rèn)識(shí),早期聯(lián)合應(yīng)用保暖毯、改變低溫環(huán)境、加溫輸注液體及氣體、盡量減少術(shù)中暴露等因素可有效避免低體溫與寒戰(zhàn)發(fā)生。研究中2例患者術(shù)后體溫35.4、35.9℃,未發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn),分析原因:手術(shù)方式為廣泛性子宮全切,手術(shù)時(shí)間＞260min,沖洗液用量2000～2700mL;二氧化碳用量＞600mL,出血量＞700mL,麻醉時(shí)間長、程度深,雖采取聯(lián)合保溫措施體溫仍偏低,考慮在此基礎(chǔ)上是否可嘗試補(bǔ)充葡萄糖等能量補(bǔ)充劑,對(duì)此尚需做進(jìn)一步研究。

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