王 倩 李淑芳 熊旭東

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海200021）

膿毒癥是指由感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，包括重癥膿毒癥和膿毒性休克，死亡率較高。研究顯示，膿毒癥的高死亡率與疾病過程中的炎癥反應(yīng)有關(guān)[2]，炎癥反應(yīng)也是影響其預(yù)后的重要因素。因此，在膿毒癥治療中積極控制炎癥反應(yīng)、防止多臟器功能障礙發(fā)生具有重要意義。筆者應(yīng)用通腑瀉熱活血方治療膿毒癥熱毒熾盛證，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年6月-2010年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院感染科、ICU入院患者60例，診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。感染部位為肺部；均知情同意，愿意接受試驗(yàn)。排除嚴(yán)重膿毒癥及合并MODS、休克者；年齡＜18歲者；妊娠及哺乳期婦女；6個(gè)月內(nèi)接受過化療者；目前或前3個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者；有免疫系統(tǒng)疾病者；HIV陽性者；終末期肝或腎功能衰竭者；使用呼吸機(jī)輔助通氣或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。隨機(jī)分為兩組。其中治療組30例，男性 18例，女性 12例；平均年齡（78.02±7.28）歲。對(duì)照組30例，男性19例，女性11例；平均年齡（77.97±10.05）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組選用第2、3代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟等）或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果再予調(diào)整。同時(shí)積極處理原發(fā)病、對(duì)癥治療、維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及保持呼吸道的通暢等。治療組加用通腑瀉熱活血方：生大黃粉3g（后下），山梔 10g，玄參 15g，黃芩 15g，赤芍 15g，當(dāng)歸 15g。每劑濃煎200mL。每日1劑，早晚分服。兩組均以10d為1療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[3，5]：將出現(xiàn)的主癥分無、輕、中、重4級(jí)，記分權(quán)重；兼癥分有、無2級(jí)，記分權(quán)重。舌象、脈象均不記分。記錄頻度為：治療前、治療5d、治療10d。同時(shí)記錄三大常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）、胸片；用ELISA法檢測(cè)炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-1β）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中風(fēng)溫肺熱病證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)擬定。根據(jù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出療效指數(shù)：療效指數(shù)=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。痊愈：證候消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：證候明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：證候均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：證候無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗(yàn)、方差分析及 Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療組30例痊愈10例，顯效12例，有效5例，無效3例，總有效率90.00%。對(duì)照組30例，痊愈9例，顯效10例，有效6例，無效5例，總有效率83.33%。兩組總有效率無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組咳嗽咯痰、發(fā)熱積分比較 見表1。治療組治療5d后咳嗽咯痰、發(fā)熱積分明顯改善（P＜0.05），對(duì)照組無明顯改善（P＞0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療10d后咳嗽咯痰、發(fā)熱積分均明顯改善（P＜0.05），組間無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組咳嗽咯痰、發(fā)熱積分比較 （±s）

表1 兩組咳嗽咯痰、發(fā)熱積分比較 （±s）

與本組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別 咳嗽咯痰 發(fā)熱治療組（n=30）治療前 2.83±1.20 38.74±0.76治療 5d 2.12±0.84* 37.47±0.54*治療 10d 0.92±0.68* 36.42±0.52*對(duì)照組（n=30）治療前 2.80±1.30 38.20±0.81治療 5d 2.30±1.20 37.90±0.72治療 10d 0.98±0.54* 36.51±0.69*

2.3 兩組治療前后血常規(guī)、CRP水平比較 見表2。治療組治療后WBC、NE明顯下降（P＜0.05），對(duì)照組無明顯改變（P＞0.05）；兩組治療后CRP均明顯下降（P＜0.05），組間無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后血常規(guī)、CRP水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血常規(guī)、CRP水平比較 （±s）

CRP（mg/L）治療組 治療前 12.81±5.83 82.13±9.15 202.74±80.22 70.33±61.20（n=30） 治療 10d 9.03±2.15*△71.37±9.82*△ 206.53±90.14 23.67±7.34*對(duì)照組 治療前 11.79±6.23 78.92±10.02 217.02±78.37 65.97±57.19（n=30） 治療 10d 10.77±5.18 72.34±10.01 204.93±88.74 21.37±40.18*組別 WBC（×109/L）NE（%）PLT（×109/L）

2.4 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 見表3。兩組治療后 TNF-α、IL-6及 IL-1β 均明顯下降（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 （pg/L，±s）

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 （pg/L，±s）

組 別 TNF-α IL-6 IL-1β治療組 治療前 82.34±40.35 44.47±12.31 78.87±25.14（n=30） 治療 10d 58.60±35.87*△ 34.87±14.79*△ 56.47±32.45*△對(duì)照組 治療前 87.04±60.55 46.18±14.13 80.98±33.14（n=30） 治療 10d 72.61±54.32* 39.76±13.65* 71.20±42.97*

3 討 論

根據(jù)膿毒癥的臨床癥狀，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué) “外感熱病”范疇。本病病因病機(jī)復(fù)雜，分型多，而臨床多見熱毒熾盛證。中醫(yī)認(rèn)為，外感六淫，邪毒入里化火，或內(nèi)有郁熱，蓄而成毒，熱毒積聚，內(nèi)陷營(yíng)血。 邪熱郁肺，蒸液成痰，肺失宣肅，則咳嗽咯痰；毒蘊(yùn)于腑，腑氣不通則大便秘結(jié)，小便短黃；熱毒內(nèi)陷于營(yíng)血之中，則傷津耗液，癥見胸腹灼熱，口渴冷飲，面紅目赤，舌絳少津，苔黃，脈數(shù)。因此臨床上根據(jù)其病因病機(jī)，提出通腑瀉熱活血為本病的治療大法，以蕩滌腸胃、攻實(shí)祛瘀、瀉熱逐邪。方中大黃、黃芩共為君藥，二者具有釜底抽薪、急下存陰之功，山梔、玄參、當(dāng)歸、赤芍為臣藥，其中山梔[6]清降心、肝、肺、胃及三焦之火，當(dāng)歸活血祛瘀，赤芍、玄參[7]清熱涼血滋陰。藥理研究顯示，大黃可增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，修復(fù)腸黏膜屏障，達(dá)到減少炎性介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的目的[8]。當(dāng)歸和赤芍能抑制高遷移率族蛋白B-1（HMGB1）的聚集，抑制由LPS介導(dǎo)的TNF-α的釋放，防止致命性內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生[9-10]。玄參具有較強(qiáng)的抗炎活性，能減少炎癥反應(yīng)[11]。

在膿毒癥發(fā)生發(fā)展的過程中，中性粒細(xì)胞（PMN）的激活與多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生、病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[12]。在此過程中，活化的PMN所釋放的各種蛋白酶和炎癥因子起著關(guān)鍵性的作用，進(jìn)而引起器官功能的損害[13]。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，與多種炎癥因子相關(guān)，在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）狀況下，血清中CRP水平迅速上升。因此，CRP是一種重要的急性炎癥反應(yīng)物質(zhì)，可以反映細(xì)胞因子介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)程度，是評(píng)價(jià)機(jī)體損傷的綜合總體量化指標(biāo)之一[14-15]。膿毒癥時(shí)CRP越高，感染就越嚴(yán)重[15]。動(dòng)態(tài)觀測(cè)CRP的變化有利于判斷療效和疾病預(yù)后。

膿毒癥時(shí)，由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥反應(yīng)形成“瀑布效應(yīng)”，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)失控，從而導(dǎo)致以細(xì)胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)。炎癥因子中TNF-α為主要的炎性因子，也是炎性因子的最初啟動(dòng)者，它可通過激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)IL-1、IL-6、IL-8 等生成，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控[16]。研究表明，IL-6和IL-1是膿毒癥發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用的介質(zhì)之一，其炎癥作用可被IL-1Rα所阻止，它們合成及釋放間的平衡在炎性疾病中起作重要作用[17-18]。

本觀察表明，通腑瀉熱活血方可以抑制膿毒癥早期促炎因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，療效和癥狀較快改善可能與抑制促炎因子釋放有關(guān)。但膿毒癥時(shí)炎性因子的釋放非常復(fù)雜，炎性因子之間相互影響，本研究只是觀察其中很小一部分，結(jié)論可能存在偏頗，具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

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