明自強(qiáng) 俞林明 呂銀祥

浙江省新昌縣人民醫(yī)院（浙江新昌312500）

膿毒性休克是指嚴(yán)重感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓 （收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)水平下降幅度超過(guò)40mmHg），伴有低灌流狀態(tài) （乳酸性酸中毒，少尿或急性意識(shí)改變）或器官功能障礙的一組臨床綜合征[1]。良好的組織氧合是維持器官功能正常的重要前提，治療目標(biāo)主要是使所有的器官組織維持適當(dāng)?shù)募?xì)胞氧合[2]。氧代謝參數(shù)是評(píng)價(jià)膿毒性休克治療效果的重要指標(biāo)，其中，中心靜脈血氧飽和度 （ScvO2）對(duì)膿毒性休克的早期復(fù)蘇治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。筆者近年來(lái)應(yīng)用血必凈注射液治療膿毒性休克，取得滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年1月-2010年6月ICU收治的膿毒癥患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30 例，男性 19 例，女性 11 例；平均年齡（60.20±10.20）歲；重癥肺炎18例，重癥急性胰腺炎2例，重癥膽囊炎5例，泌尿系膿毒3例，彌漫性腹膜炎2例。對(duì)照組30例，男性 17 例，女性 13 例；平均年齡（59.20±18.10）歲；重癥肺炎17例，重癥膽囊炎4例，重癥急性胰腺炎1例，泌尿系膿毒3例，彌漫性腹膜炎5例。兩組性別、年齡、入選前24h內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、原發(fā)膿毒部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議規(guī)定膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明確的膿毒癥；有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；收縮壓＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞60mmHg至少1h，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30mL/h）＞1h，或有急性神志障礙。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中厥脫證診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：神萎倦怠，面恍氣短，四肢欠溫或暖，口渴汗出，氣息微弱，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)（氣陰耗傷證）；或神恍驚悸，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，四肢溫暖，舌光干枯無(wú)苔，脈虛數(shù)或結(jié)、代（真陰衰竭證）。年齡≥18歲。預(yù)期ICU住院時(shí)間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)存在可影響ScvO2和血乳酸測(cè)值的因素，如一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥、原發(fā)的肝臟或腎臟功能衰竭、藥物過(guò)量（雙胍類(lèi)、硝酸鹽等）和中毒（氰化物等）者；不可逆的臨終狀態(tài)或者家屬要求放棄治療者；妊娠期婦女。

1.3 治療方法 兩組均予常規(guī)復(fù)蘇治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物的應(yīng)用、抗膿毒、嚴(yán)格控制高血糖、氧療（包括機(jī)械通氣）、輸血、血液凈化等，經(jīng)右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，拍攝X線(xiàn)片確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。治療組給予0.9%氯化鈉注射液100mL加血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)集團(tuán)提供）100mL靜滴，每日2次。對(duì)照組給予5%葡萄糖注射液250mL以同樣速度靜滴。兩組觀察期間不給予其他中藥湯劑或中成藥治療。均治療7d。

1.4 觀察項(xiàng)目 兩組分別在用藥前及用藥后2、4、6、12h經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽取中心靜脈血標(biāo)本行血?dú)夥治?，測(cè)ScvO2。動(dòng)、靜脈血?dú)夥治黾把樗釡y(cè)定采用美國(guó)GEM3000血?dú)?內(nèi)環(huán)境監(jiān)護(hù)分析儀（美國(guó)試驗(yàn)儀器公司）進(jìn)行測(cè)定，分析包由美國(guó)試驗(yàn)儀器公司提供。同時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后ScvO2比較 見(jiàn)表1。兩組治療后2、4、6、12h 的 ScvO2水平較治療前均明顯升高 （P ＜0.01）。治療組治療后4、6、12h的ScvO2水平升高程度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后ScvO2水平比較 （%，±s）

表1 兩組治療前后ScvO2水平比較 （%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 48.00±5.50 55.01±4.55*66.02±3.09*△ 75.00±3.05*△ 76.00±2.80*△對(duì)照組 30 47.90±6.01 54.95±4.09*62.50±2.56* 70.49±2.55* 73.00±1.55*

2.2 兩組治療前后CVP比較 見(jiàn)表2。兩組治療后CVP無(wú)明顯變化（P＞0.05），組間比較也無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后CVP比較 （mmHg，±s）

表2 兩組治療前后CVP比較 （mmHg，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 14.05±4.84 14.18±5.00 14.30±4.51 14.30±4.74 14.35±4.05對(duì)照組 30 14.25±4.05 14.28±4.85 14.30±4.58 14.40±4.07 14.40±3.81

2.3 兩組治療前后MAP比較 見(jiàn)表3。兩組治療后2、4、6、12h MAP 均明顯升高（P＜0.01）。治療組治療后2h MAP升高程度大于對(duì)照組 （P＜0.01）， 治療后4、6、12h組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組前后 MAP比較 （mmHg，±s）

表3 兩組前后 MAP比較 （mmHg，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 46.75±5.65 61.30±3.51*△ 67.01±5.56*76.00±5.52*80.25±4.27*對(duì)照組 30 46.15±5.63 57.25±4.02* 65.72±5.55*72.25±4.27*78.05±3.35*

2.4 兩組治療前后HR比較 見(jiàn)表4。兩組治療后HR無(wú)明顯變化（P＞0.05），組間比較亦無(wú)顯著差異 （P＞0.05）。

表4 兩組治療前后HR比較 （次/min，±s）

表4 兩組治療前后HR比較 （次/min，±s）

組 別 n 治療前 治療后2h 治療后4h 治療后6h 治療后12h治療組 30 101.01±10.22 99.50±15.85 102.00±25.78 96.00±17.05 95.15±18.25對(duì)照組 30 100.56±16.25 99.00±16.32 102.10±19.43 796.87±14.35 97.15±18.36

3 討 論

目前關(guān)于膿毒性休克及MODS預(yù)防和救治大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，治療的重點(diǎn)在于阻斷或控制其后出現(xiàn)的一系列病理連鎖反應(yīng)，而SIRS是二者的發(fā)病基礎(chǔ)。血必凈注射液的主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸等活血化瘀藥，能拮抗 TNF-α、內(nèi)毒素[3]及 IL-1、IL-6的釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]，增強(qiáng)單核細(xì)胞人類(lèi)Ⅱ細(xì)胞抗原（HLA-DR）表達(dá)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)[5]，清除氧自由基，改善組織灌注及微循環(huán)，從而能夠控制全身炎癥反應(yīng)、對(duì)全身各組織器官起到保護(hù)作用。

ScvO2是組織氧利用的綜合指標(biāo)之一，既可反映組織的氧消耗狀況，也可反映機(jī)體的循環(huán)狀態(tài)。膿毒性休克患者由于存在血流分布異常，導(dǎo)致微循環(huán)低灌注，局部組織氧輸送明顯減少；同時(shí)由于微循環(huán)障礙使血液流經(jīng)組織毛細(xì)血管的時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)胞從單位容量血液中攝取的氧量增多，以致靜脈血氧含量降低；另外，膿毒性休克患者處于高代謝狀態(tài)，氧消耗明顯增加。因此，膿毒性休克發(fā)病初期的ScvO2均明顯降低，提示機(jī)體氧儲(chǔ)備下降，全身組織器官處于缺氧狀態(tài)。

本觀察表明，在常規(guī)復(fù)蘇治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療膿毒性休克，可較大幅度升高ScvO2水平，機(jī)制可能為血必凈注射液及其有效成分可明顯降低血清中的TNF、IL-1、IL-6及NO水平，下調(diào)過(guò)高的炎癥反應(yīng)[6]，從而改善血管收縮功能、減低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，增加組織的氧輸送。血必凈注射液治療后2h MAP高于對(duì)照組，提示血必凈注射液可較快升高血壓，改善膿毒性休克患者的血流分布異常狀況，改善微循環(huán)。

觀察期間未見(jiàn)CVP及HR的變化。可能與機(jī)械通氣、血管活性使用引起胸腔內(nèi)壓力變化及血管壁張力增加影響CVP測(cè)值，以及應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)存在，大量?jī)翰璺影丰尫艑?duì)心率的影響作用有關(guān)。

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