王 濤 李春盛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科，北京 100020)

危重病患者病情危重，預(yù)后差、病死率高，對(duì)危重病患者的救治是醫(yī)學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)。處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下的危重病患者，其機(jī)體代謝發(fā)生一系列的變化，其中脂代謝的變化日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者［1-3］的關(guān)注。脂代謝作為人體3大代謝的重要組成部分之一，與糖、蛋白質(zhì)代謝一樣起著十分重要的作用。在救治危重病患者的過(guò)程中，重視監(jiān)測(cè)糖及蛋白質(zhì)代謝的同時(shí)，應(yīng)兼顧血脂代謝的變化，可能會(huì)達(dá)到更為理想的治療效果［1-2］。研究危重病患者的病理生理狀態(tài)，有助于臨床醫(yī)師更好地判斷疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，具有重要的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2009年10月至2010年10月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科搶救室救治的危重患者1 992例進(jìn)行前瞻性研究。其中男性1 134例，女性858例，平均年齡(63.73±13.45)歲。記錄危重病患者28 d生存情況，1 992例患者中死亡者470例(為死亡組)，平均年齡(65.04±12.93)歲，生存者1 522例(為生存組)，平均年齡(62.80 ±14.16)歲。

1.2 方法

1)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集:記錄所有患者的姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史。入院24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄急診診斷以及血常規(guī)、血糖、血?dú)夥治?、生化檢查、肝腎功能及血脂〔總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白膽固醇及脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)〕濃度。取患者入院24 h內(nèi)最差生命指標(biāo)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

2)檢測(cè)方法:病人入院后24h內(nèi)采集靜脈血，血液標(biāo)本靜置并分離血清檢測(cè)。血脂測(cè)定標(biāo)本集中送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用日立7170A生化儀器(采用美國(guó)羅氏公司試劑自動(dòng)測(cè)定)。血?dú)夥治霾捎妹绹?guó)AVLOMNITM血?dú)夥治鰞x，自動(dòng)分析結(jié)果。其余生化指標(biāo)均由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院臨床生化實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。對(duì)危重病患者生存組和死亡組正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，如方差不齊，則采用t’檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。按患者生存或死亡的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行2分類(lèi)Logistic回歸方法建立回歸方程，篩選出對(duì)判斷預(yù)后有意義的指標(biāo)，再根據(jù)對(duì)判斷預(yù)后有意義的指標(biāo)繪制ROC曲線(xiàn)，比較這些指標(biāo)對(duì)判斷預(yù)后價(jià)值的大小，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重病患者死亡組與生存組基本情況比較

生存組與死亡組比較，危重病患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及疾病種類(lèi)等基本情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明2組研究對(duì)象具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 危重癥患者死亡組與生存組基礎(chǔ)情況比較Tab.1 Comparison of characteristics in the survived group and dead group

2.2 危重病患者死亡組與生存組臨床資料比較

與生存組比較，死亡組患者血漿TC、LDL與HDL濃度降低，TG、TG/HDL比值與 APACHEⅡ評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而患者血漿脂蛋白及非HDL水平，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 死亡組與生存組間各指標(biāo)值比較Tab.2 Comparison of the parameter in the survived group and dead group

2.3 按TG/HDL比值是否＞3.5分組

TG/HDL比值 ＞3.5 組(104例)與 TG/HDL≤3.5組(1 852例)的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TG/HDL比值 ＞3.5組血漿TG濃度(3.40 ±1.92)mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分(16.40 ±6.92)及病死率(45.76%)較 TG/HDL≤3.5組血漿 TG 濃度(1.14 ±0.63)mmol/L、APACHEⅡ(14.10 ±5.86)及病死率(22.01%)升高，TG/HDL 比值＞3.5組血漿 HDL 濃度(0.63±0.34)mmol/L 較 TG/HDL≤3.5組血漿 HDL濃度(1.31±0.49)mmol/L 下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而血漿TC、LDL、LPa及非HDL濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 危重病患者血脂濃度與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

危重病患者血漿TC、LDL、HDL與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.116，-0.123，-0.394，P＜0.05)，血漿 TG/HDL比值與 APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.277，P＜0.05)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而血漿 TG、Lpa、非 HDL 濃度與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.5 危重病患者2分類(lèi)Logistic回歸分析

以危重病患者28 d預(yù)后為因變量，以 TC、TG、LDL、HDL、TG/HDL濃度及APACHEⅡ評(píng)分為自變量進(jìn)行2分類(lèi)Logistic回歸分析(binary logistic)，引入水平為0.05，剔出水平為0.1，最終進(jìn)入方程的為血漿HDL濃度和APACHEⅡ評(píng)分。得出回歸方程為:LnOR=-7.28+0.449 APACHE Ⅱ-0.961 HDL，提示血漿HDL濃度和APACHEⅡ評(píng)分是影響預(yù)后的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2分類(lèi)逐步Logistic回歸分析危重病患者死亡危險(xiǎn)因素結(jié)果Tab.3 Results of risk factors in death patients by binary logistic

2.6 預(yù)測(cè)危重病患者28 d死亡的ROC曲線(xiàn)

應(yīng)用血漿HDL濃度判斷膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積為:0.688 ± 0.021(P=0.000，95%CI:0.647～0.730)，而應(yīng)用 APACHEⅡ評(píng)分判斷危重病患者預(yù)后的 ROC曲線(xiàn)下面積為:0.925±0.010(P=0.000，95%CI:0.906 ～ 0.943)前者小于后者。計(jì)算Z=5.426，2 者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于血漿HDL濃度。APACHEⅡ評(píng)分敏感性和特異性分別為87.67%和83.22%。其判斷預(yù)后的界值為17.5分。APACHEⅡ評(píng)分≥17.5分的危重病患者28 d病死率為70.91%。

3 討論

3.1 危重病與APACHEⅡ評(píng)分

急診科醫(yī)生在臨床急診工作中每天面對(duì)大量患者，對(duì)于危重病患者的判別易受患者的臨床表現(xiàn)影響，診斷多憑醫(yī)生的主觀認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，其中已知的危重病患者常能引起醫(yī)生重視，另有一部分患者來(lái)診時(shí)臨床癥狀不嚴(yán)重，但病情進(jìn)展迅速，為潛在的危重病患者易被忽視，因此需要采用系統(tǒng)而科學(xué)的方法對(duì)危重病患者進(jìn)行評(píng)估和判斷，以幫助臨床醫(yī)師盡早采取及時(shí)有效的治療措施，防止?jié)撛诘奈Ｖ夭』颊咴诓粸樗那闆r下病情迅速惡化。APACHEⅡ評(píng)分是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的對(duì)危重病患者病情和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的方法之一，可以有效評(píng)估危重病患者的預(yù)后［3-4］。Knaus W A 等［5］對(duì)5 815例重癥監(jiān)護(hù)室患者的研究表明，APACHEⅡ分值與患者實(shí)際病死率直接相關(guān)，APACHEⅡ分值以5分隨分階增加，患者病死率顯著增加。例如APACHEⅡ分值為0～4，其病死率為1.9%，APACHEⅡ分值為 5～9，病死率則為3.9%，2者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再如，病死率73%對(duì)應(yīng)APACHEⅡ分值為30～35，病死率84%對(duì)應(yīng)APACHEⅡ分值＞35，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侯百東等［6］通過(guò)臨床研究證實(shí)APACHEⅡ分值與危重病患者的病死率直接相關(guān)，分值越高代表病情越嚴(yán)重，預(yù)計(jì)病死概率越高，其可靠性及實(shí)用性已有公認(rèn)。本研究也有類(lèi)似的結(jié)果，危重病患者死亡組的APACHEⅡ評(píng)分比生存組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，但在長(zhǎng)期的使用過(guò)程中仍然暴露了一些不足:① 評(píng)分指標(biāo)多，主觀性大;② 對(duì)個(gè)體死亡預(yù)測(cè)有偏差;③ 需要?jiǎng)討B(tài)觀察評(píng)估。因此，在臨床工作中需要尋找一種更為簡(jiǎn)單有效的方法判斷危重病患者的預(yù)后。

3.2 危重病與血脂的關(guān)系

長(zhǎng)期以來(lái)，人民普遍關(guān)注高脂血癥對(duì)機(jī)體的不良影響［7］，而忽視了低脂血癥對(duì)機(jī)體的危害。在危重病患者群體中，低脂血癥是常見(jiàn)的。有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，危重病患者易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，認(rèn)為低脂血癥是危重病患者的危險(xiǎn)信號(hào)。Fraunberger P等［9］發(fā)現(xiàn)多臟器衰竭的患者血膽固醇和脂蛋白濃度明顯下降(2.15±0.78 mmol/L)，＜2.07 mmol/L 的患者病死率為73%，＞2.07 mmol/L的為50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Vermont C L 等［10］發(fā)現(xiàn)血 TC、HDL-C、LDL-C 濃度與重癥腦膜炎患者病情程度有關(guān)。吳朝明等［11］檢測(cè)46例危重病患者和28例健康者空腹血清TG、TC、HDLC、LDL-C濃度，發(fā)現(xiàn)危重病患者組TC、LDL-C明顯低于健康對(duì)照組(P＜0.01)，得出結(jié)論認(rèn)為危重病患者血脂明顯降低，可將其作為估計(jì)危重病患者病情，觀察療效、判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，與生存組比較，死亡組患者血漿TC、LDL與HDL濃度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究［10-11］結(jié)論一致。危重病患者易出現(xiàn)低脂血癥，血脂濃度與疾病程度有關(guān)，血脂濃度越低病情越重。

危重病患者無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生都極為普遍，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)-內(nèi)分泌改變、炎性反應(yīng)細(xì)胞因子釋放及胰島素抵抗(insulin resistance，IR)的形成有關(guān)。30多年來(lái)胰島素抑制葡萄糖鉗制試驗(yàn)相關(guān)研究［12-15］為胰島素抵抗與其他疾病之間的關(guān)系積累了大量的資料，是診斷胰島素抵抗的標(biāo)準(zhǔn);然而一個(gè)更簡(jiǎn)單的評(píng)估胰島素抵抗的指標(biāo)是三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)比率，比率＞3.5是一個(gè)界定點(diǎn)，比率＞3.5即有胰島素抵抗;其敏感性、特異性與空腹胰島素相差無(wú)幾［16］。有研究［17］表明，內(nèi)科危重病患者早期出現(xiàn)IR，與疾病的種類(lèi)無(wú)關(guān)。Robinson L E等［14］報(bào)道，危重癥患者同時(shí)存在應(yīng)激性高血糖及IR。對(duì)危重病患者實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血脂濃度，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療可提高血漿HDL和LDL濃度，并修復(fù)異常的脂蛋白結(jié)構(gòu)，降低病死率［15］。本研究結(jié)果表明，與生存組比較，死亡組患者血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.277，P＜ 0.05)。與 TG/HDL≤3.5 組比較，TG/HDL比值＞3.5組即存在胰島素抵抗組血漿TG濃度升高，HDL濃度下降，其 APACHEⅡ評(píng)分(16.40±6.92)及病死率(45.76%)較 TG/HDL≤3.5 組 APACHE Ⅱ(14.10 ±5.86)及病死率(22.01%)升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明危重病患者TG/HDL比值升高提示預(yù)后不良，TG/HDL比值＞3.5危重病患者的病死率明顯增加，對(duì)于危重病患者進(jìn)行早期救治有著積極的意義。

3.3 危重病APACHEⅡ評(píng)分與血脂的關(guān)系

Gordon B R等［12］報(bào)道血脂濃度與危重病患者的病情有關(guān)，如果病情好轉(zhuǎn)，則危重病患者的血脂濃度恢復(fù)。另有研究［11］表明血脂濃度下降幅度與 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，危重病患者的血脂濃度結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)可更好地預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。李海玲等［13］發(fā)現(xiàn)隨APACHEⅡ分值增高，血漿 TC、TG、HDL-C、LDL-C 濃度下降，且 TC、HDL-C濃度下降幅度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，綜合ICU危重病患者血清TC濃度結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分可更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，危重病患者血漿TC、LDL、HDL與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，血漿TG/HDL比值與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這些結(jié)果說(shuō)明急診室危重病患者第1個(gè)24 h內(nèi)的TC、LDL、HDL-C濃度及TG/HDL比值與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。這提示急診搶救室的危重病患者入院后第1個(gè)24 h內(nèi)的血脂濃度與患者的預(yù)后有關(guān)。對(duì)危重病患者進(jìn)行2分類(lèi)Logistic回歸分析，最終進(jìn)入方程的為血漿HDL濃度和APACHEⅡ評(píng)分，提示血漿HDL濃度和APACHEⅡ評(píng)分是影響預(yù)后的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用血漿HDL濃度判斷膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積為:0.688±0.021，而應(yīng)用 APACHE Ⅱ評(píng)分判斷危重病患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積為:0.925±0.010，前者小于后者。說(shuō)明 APACHEⅡ評(píng)分判斷預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于血漿HDL濃度。而APACHEⅡ評(píng)分中并不包含血脂評(píng)分，以上研究表明檢測(cè)急診搶救室的危重病患者入院后第1個(gè)24 h內(nèi)的血脂濃度，并結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分，能更好地判斷患者的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。

綜上所述，危重病患者易出現(xiàn)低脂血癥。APACHEⅡ評(píng)分與血脂濃度之間有一定相關(guān)性。檢測(cè)入院后24 h內(nèi)血脂濃度，并結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分，可以更好地判斷危重癥患者的病情程度和預(yù)后。

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