王艷東 謝 堅 馬國佛 王江飛*

(1.北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

副神經(jīng)節(jié)瘤是發(fā)生在副神經(jīng)節(jié)的一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的少見腫瘤，分布與副神經(jīng)節(jié)分布相當(dāng)［1］。文獻(xiàn)報道［2］中樞神經(jīng)系統(tǒng)副神經(jīng)節(jié)瘤多起源于頸靜脈孔、頸動脈體、迷走神經(jīng)。顱內(nèi)原發(fā)性副神經(jīng)節(jié)瘤罕見，通常由鼓室球瘤蔓延至顱內(nèi)，僅見于鞍區(qū)、橋小腦腳、松果體區(qū)等部位?，F(xiàn)報告1例位于側(cè)腦室三角區(qū)的副神經(jīng)節(jié)瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理改變，以幫助臨床醫(yī)生提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者女性，49歲，既往無高血壓病史，因發(fā)作性頭痛伴嘔吐3個月入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，查體無陽性體征。MR提示右側(cè)腦室三角區(qū)占位，腦膜瘤可能性大。入院后全麻下經(jīng)右顳枕開顱，將腫瘤全部切除，術(shù)中見病灶呈灰白色、質(zhì)韌、有包膜、血供豐富，切除腫瘤體積3 cm×3 cm×3 cm，開放腦室，術(shù)后患者恢復(fù)良好。病理診斷結(jié)果為副神經(jīng)節(jié)瘤。免疫組化結(jié)果:MMF(+++)、ECFR(+ ～ ++)、MGMT(++)、Ki-67(陽性細(xì)胞約3%)。

2 討論

2.1 腫瘤分類和命名

副神經(jīng)節(jié)瘤在命名上較為復(fù)雜，目前常根據(jù)腫瘤所在部位命名，然后再根據(jù)腫瘤是否有功能活性將之進(jìn)一步區(qū)分為功能性腫瘤(化學(xué)感受器瘤)和非功能性腫瘤［3］。根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的種類又可將副神經(jīng)節(jié)瘤分為交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤和副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤2大類。副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤比較罕見，而且患者多無臨床表現(xiàn)，大約只有1%的患者有臨床癥狀［4］。交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤分為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺外交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤。

腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤是一種特殊的副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺髓質(zhì)來自神經(jīng)嵴，受交感神經(jīng)膽堿能節(jié)前纖維直接支配，相當(dāng)于一個交感神經(jīng)節(jié)。其中的嗜鉻細(xì)胞分泌和貯存2種兒茶酚胺:腎上腺素和去甲腎上腺素。

2.2 副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)

副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤罕見，發(fā)病率約為(0.2～1.0)/10萬［5］，其中頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤和頸靜脈鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤比較常見，因大多數(shù)副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤產(chǎn)生兒茶酚胺太少，臨床大多數(shù)患者無癥狀，只表現(xiàn)為局部占位所引起的癥狀和體征。頸動脈體副神經(jīng)節(jié)瘤位于頸動脈分叉處，患者臨床表現(xiàn)多為頸部胸鎖乳突肌前緣緩慢生長的無痛性腫塊;頸靜脈副神經(jīng)節(jié)瘤位于顱底頸靜脈孔，表現(xiàn)為頸孔綜合征，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)麻痹;鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)源于中耳散在副神經(jīng)節(jié)，可引起聽力障礙，包括耳鳴、耳波動、傳導(dǎo)性聽力喪失。有文獻(xiàn)［6］報道腫瘤發(fā)生于顳頂枕葉，但極為罕見，而發(fā)生在側(cè)腦室三角區(qū)的副神經(jīng)節(jié)瘤未見文獻(xiàn)報道。

2.3 副神經(jīng)節(jié)瘤生物學(xué)特性

副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤為富含血管性腫瘤，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)分級為Ⅰ級良性腫瘤，一般生長緩慢，據(jù)報道［7］副神經(jīng)節(jié)瘤平均生長率為1.0 mm/年，腫瘤體積的平均倍增時間為4.2年，副神經(jīng)節(jié)瘤可單發(fā)，亦可多發(fā)，約有10% ～15%的副神經(jīng)節(jié)瘤患者有家族史，而家族性副神經(jīng)節(jié)瘤約40%為多發(fā)性腫瘤，可有轉(zhuǎn)移。

2.4 副神經(jīng)節(jié)瘤影像學(xué)表現(xiàn)

原發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤CT影像有一定特殊性，腫瘤多分布在中軸線附近，呈圓形、類圓形、邊緣清楚，伴發(fā)囊性變時病灶中央可見低密度區(qū)。副神經(jīng)節(jié)瘤具有極豐富的血管結(jié)構(gòu)，因此，MRI的流空效應(yīng)可清楚顯示腫瘤實質(zhì)內(nèi)的碎屑狀低信號流空血管(代表高速血流)和斑點狀高信號(慢速血流)形成的所謂椒鹽征［8-10］。在T1W1像呈等信號或偏高信號，T2W1像呈偏高或高信號，在瘤體邊緣可見低信號環(huán)行包膜，增強瘤體可見中等到明顯強化，中央囊變不強化，但直徑小于20 mm的副神經(jīng)節(jié)瘤，則缺乏上述特征性表現(xiàn)［10-11］。增強掃描有一定程度的強化，瘤體內(nèi)的流空信號更清晰。

本例MR表現(xiàn)腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)，呈T1、T2混雜信號，類圓形、邊緣銳利、內(nèi)有囊變，可見血管流空影，瘤體強化明顯，囊變未強化，與頸靜脈球瘤MR表現(xiàn)相似(圖1)。但因來自側(cè)腦呈三角區(qū)病變最多見為腦膜瘤、室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及囊蟲，未見有副神經(jīng)節(jié)瘤的報道。因病例極為特殊，故術(shù)前影像學(xué)診斷與最終病理診斷不符。

圖1 患者術(shù)前MRIFig.1 Preoperative MRI of the patient

2.5 鑒別診斷

1)腦膜瘤:側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤起源于側(cè)腦室脈絡(luò)叢組織，生長緩慢，腫瘤體積多較大，患者臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、發(fā)作性頭疼等癥狀，MRTI像為等或低信號，T2像多為等或高信號、邊緣清楚、圓形或類圓形、增強后呈均勻明顯強化。

2)室管膜瘤:側(cè)腦室額角及體部多見，生長緩慢，隨體位改變導(dǎo)致患者發(fā)作性頭疼伴嘔吐，CT表現(xiàn)為部均勻等或略高密度，腦室擴(kuò)大變形，瘤內(nèi)可見高密度鈣化及低密度囊變，增強呈不均勻強化，但僅依靠患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷鑒別難度很大，通過病理學(xué)檢查才能明確診斷。

3)轉(zhuǎn)移癌:轉(zhuǎn)移癌呈片狀、巢狀或可出現(xiàn)透明細(xì)胞，有明顯間質(zhì)反應(yīng)及小血管生成。

2.6 病理診斷及免疫組織化學(xué)

副神經(jīng)節(jié)瘤典型病理診斷及免疫組織化學(xué)改變?yōu)榱黾?xì)胞大小一致，呈上皮樣，細(xì)胞質(zhì)豐富透亮，核分裂像少見，纖維間質(zhì)內(nèi)厚壁血管豐富，而瘤細(xì)胞巢內(nèi)的血管為薄壁血竇結(jié)構(gòu)，詳見圖2(HE染色)。組織學(xué)亞型分為經(jīng)典型、腺泡樣型、血管瘤樣型及嗜鉻細(xì)胞瘤樣型。免疫組織化學(xué)檢查:神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)是副神經(jīng)節(jié)主細(xì)胞最敏感的標(biāo)記，Cg-A次之，2者聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感性可達(dá)100%，Syn表達(dá)診斷敏感性亦較強，且不受腫瘤分化的限制，支持細(xì)胞可靠標(biāo)記為S-100蛋白，本例組織學(xué)檢測Syn、Cg-A均陽性，提示副神經(jīng)節(jié)瘤主細(xì)胞存在，EMA(-)、Vimentin(-)，則可與上皮源性腫瘤相鑒別。

圖2 患者術(shù)后病理Fig.2 Postoperative pathology of the patient(100×)

2.7 副神經(jīng)節(jié)瘤治療方法

手術(shù)全部切除是最有效的治療方法，依據(jù)腫瘤涉及部位選擇手術(shù)入路。本例腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)，經(jīng)枕葉皮質(zhì)造瘺行腫瘤全切，術(shù)后患者恢復(fù)良好。介入栓塞法適用于年老體弱不能耐受手術(shù)者，可通過栓塞腫瘤血管，延緩腫瘤生長;亦可作為術(shù)前栓塞輔助治療，減少腫瘤術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險［12］。術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)無法手術(shù)可考慮放射治療，放射治療可控制腫瘤生長，延緩病情發(fā)展，遠(yuǎn)期療效待觀察?；瘜W(xué)治療效果不確切。

副神經(jīng)節(jié)瘤全切后復(fù)發(fā)率低，預(yù)后較好。本例患者術(shù)后3個月隨訪，KPS評分100。未見任何腫瘤生長跡象。

2.8 預(yù)后

副神經(jīng)節(jié)瘤全切除后復(fù)發(fā)率低。Koos W T等［13］報道6例頸靜脈球瘤患者，腫瘤全部切除術(shù)23年，僅1例復(fù)發(fā)。由于副神經(jīng)節(jié)瘤生長緩慢，即使大部分切除緩解癥狀后結(jié)合r刀或放射治療，預(yù)后也較好。

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