郭永剛 邢慧芝 蔣金偉 劉 軍

(武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科,天津 300162)

腹壁切口疝是發(fā)生于原腹部手術(shù)切口的疝,是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率為 2%～11%[1]。單純直接縫合修補(bǔ)切口疝的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%左右,對(duì)巨大切口疝修補(bǔ)更是外科治療的難點(diǎn)[2]。我科 2010年 3月對(duì) 1例腹壁巨大切口疝(＞10cm)行多點(diǎn)懸吊法腹腔鏡腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)[3],效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女,74歲,1年前曾因腹痛待查行開(kāi)腹探查術(shù)、闌尾切除術(shù)。10個(gè)月前腹部切口處出現(xiàn)一腫物,約“網(wǎng)球”大小,平臥或手法復(fù)位可還納,后逐漸增大,約“足球”大小。查體：腹部右側(cè)膨隆,尤以站立為著,右側(cè)腹可見(jiàn)長(zhǎng)約 12cm縱行手術(shù)切口瘢痕,切口下方可見(jiàn)巨大腫物突出,觸及疝環(huán)大小約 11cm×16cm,腫物質(zhì)軟,邊界清,無(wú)壓痛,肝脾無(wú)叩痛,腸鳴音活躍。腹部 CT示：腹壁巨大切口疝。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行多點(diǎn)懸吊法腹腔鏡腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)。體外均勻標(biāo)記疝環(huán)體表投影 8個(gè)點(diǎn)及測(cè)量需用補(bǔ)片大小后,建立氣腹(圖1)。遠(yuǎn)離疝環(huán)于左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下 2cm置入直徑 10mm trocar作為觀(guān)察孔,左側(cè)腋前線(xiàn)平臍處置入直徑 10mm trocar為主操作孔,左側(cè)腋前線(xiàn)臍下 5cm處置入直徑 5mm trocar為副操作孔。探查見(jiàn)疝環(huán)約 11cm×16cm大小,游離疝內(nèi)容物,按超出疝環(huán)周邊 3～5cm以上選擇 Bard Composix E/x Mech補(bǔ)片 18cm×23cm,在補(bǔ)片周邊標(biāo)記的 8個(gè)點(diǎn)縫上 2-0 Prolene線(xiàn),打結(jié)預(yù)置線(xiàn)尾,于疝囊中央行 2cm切口,將卷曲補(bǔ)片置入腹腔(圖2),在預(yù)定固定點(diǎn)做 3mm小切口,用美國(guó)泰科公司生產(chǎn)的 Endoclose將預(yù)置縫線(xiàn)鉤出體外,注意每個(gè)線(xiàn)結(jié)的兩端間距大于 1cm分別引出,并在腹壁筋膜外皮下層打結(jié)固定(圖3)。再用 Endoclose間斷固定補(bǔ)片,多點(diǎn)懸吊間距 2cm。手術(shù)順利完成,手術(shù)時(shí)間 120 min。術(shù)后平臥位時(shí)有氣緊表現(xiàn),取半臥位后緩解。術(shù)后無(wú)須使用鎮(zhèn)痛藥,手術(shù)第 4天下地活動(dòng)。術(shù)后肺部感染,經(jīng)抗感染后治愈,10 d后恢復(fù)正常活動(dòng),出院。術(shù)后隨訪(fǎng) 8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 建立氣腹后巨大的疝囊

圖2 從 2cm切口放入的補(bǔ)片

圖3 體外打結(jié)固定補(bǔ)片

2 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在2004年提出的切口疝治療方案中指出,切口疝是以疝環(huán)缺損的大小來(lái)分類(lèi)的,巨大切口疝是指疝環(huán)的最大徑≥10cm的切口疝[4],是一種復(fù)發(fā)率較高、處理非常困難的外科疾病。因此,需要重視腹腔鏡下巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)的方法和要求。目前,已有部分切口疝手術(shù)在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是真正在缺損下方進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ),符合加強(qiáng)后壁修補(bǔ)的生物工程力學(xué)原理,并可以發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性疝和多發(fā)疝,直視下可避免損傷腸管,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。目前,在治療時(shí)普遍采用螺旋型縫釘來(lái)固定補(bǔ)片,螺旋型縫釘不僅昂貴,而且有可能造成腸管粘連甚至形成腸漏[5]。我們利用多點(diǎn)懸吊法代替螺旋型縫釘,可避免金屬異物殘留。

我們認(rèn)為多點(diǎn)懸吊法腹腔鏡腹壁巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)操作要點(diǎn)如下。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前糾正切口疝的誘發(fā)因素;術(shù)前 3周用腹帶束扎腹部,滿(mǎn)足修補(bǔ)術(shù)后的腹腔容積狀態(tài);術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素。②術(shù)中注意事項(xiàng)：在無(wú)氣腹下腹壁疝環(huán)投影線(xiàn)上和補(bǔ)片周邊做好對(duì)應(yīng)標(biāo)記;遠(yuǎn)離疝囊置入第 1個(gè) trocar,避免損傷腹腔內(nèi)組織,易于操作,一般距疝缺損處 ＞5cm;根據(jù)切口疝直徑的大小選擇不同尺寸的補(bǔ)片,要求超過(guò)疝環(huán)周邊 3～5cm;補(bǔ)片固定：Endoclose、不吸收縫線(xiàn)結(jié)扎固定,多點(diǎn)懸吊間距2cm。③術(shù)后注意事項(xiàng)：腹帶包扎,壓迫原疝囊的死腔,減少血清腫的發(fā)生。建議術(shù)后腹帶使用 3個(gè)月左右,3～6個(gè)月禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。血清腫處理：在嚴(yán)格消毒下用針管抽吸后繼續(xù)腹帶包扎處理。

本法手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較廣,可用于多數(shù)部位的腹壁缺損,尤其腹壁巨大切口疝,能耐受腹腔鏡手術(shù)者均可行此手術(shù)。絕對(duì)禁忌證為腹腔內(nèi)嚴(yán)重的廣泛粘連和無(wú)法耐受全麻者;相對(duì)禁忌證為肥胖與嵌頓疝。

1 徐大華.腹壁切口疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)及相關(guān)問(wèn)題.中華外科雜志,2007,45(7)：442-444.

2 Parker HH,Nottingham JM,Bynoe RP,et al.Laparoscopic repair of large incisional hernias.Am Surg,2002,68(6)：530-533.

3 牟一平,方素華,徐曉武,等.改良式腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù) 6例體會(huì).中華普通外科雜志,2005,20(9)：597.

4 李基業(yè),馬頌章.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案).中華普通外科雜志,2004,19(2)：125.

5 Matsui H,Okamoto Y,Nabeshima K,et al.New method of laparoscopic incisional hernia repair with double circumferential transfascial sutures.Tokai JExp Clin Med,2009,34(1)：8-11.