黃勇堅 曾芝蘭 周新鋒 陳勁松

(江西省永新縣人民醫(yī)院普外科,永新 343400)

消化道大出血病人往往起病急,在無法承受無創(chuàng)明確病灶的相關檢查(如胃鏡,結腸鏡,造影 X線檢查等)時,必須急診手術方可挽救生命。也有些慢性消化道出血病人,因多個病灶在不同部位等原因造成手術不徹底,術后效果差,再出血等。2005～2009年我們探討用腹腔鏡和(或)輸尿管硬鏡對 8例消化道出血在術中進行相應的檢查和輔助治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 8例,均以消化道出血住院。病例 1～4為急診手術,病例 5～8非急診手術,見表1。

表1 8例一般資料

1.2 方法

急診開放手術者,術中在可疑部位附近做一小切口,置入 1根輸液管充入氧氣將消化道局部充氣(壓力以腸道充分擴張為宜)。置入 10mm腹腔鏡(美國 Gimmi公司)或 5mm(德國 Wolf公司)輸尿管鏡分別沿上下腔進行觀察,尋找出血病灶,遇有食物殘渣時,助手于消化道外輕輕推開,顯露擴張腸腔壁,仔細檢查,發(fā)現(xiàn)病灶,于腔外縫線標記,如為小腸,則利用其可伸縮性,助手幫助褶折腸腔推進鏡子逐步察看(選擇得當時可觀察到全部小腸),以防遺漏病灶。上消化道應查看食管中下段和十二指腸,遇十二指腸大乳頭溢血時,最好以輸尿管鏡輕柔伸入膽道檢查。非急診手術病人,對術前經有關檢查不明確出血灶,內科保守治療無效者,先行腹腔鏡檢查,在腸外未能發(fā)現(xiàn)病灶時,聯(lián)合輸尿管鏡同上述方法進行腸道檢查以確定病灶。腹腔鏡發(fā)現(xiàn)憩室時仍要證實出血后再行腔鏡輔助或開腹手術,以防漏診出血灶。

2 結果

8例未發(fā)生并發(fā)癥,隨訪無復發(fā),見表2。

3 討論

多數(shù)消化道出血病人在手術前能通過纖維胃、腸鏡明確診斷或同時治療,但也有不少病人有時因出血量大不能承受有關檢查或反復出血在術前無法明確其病因和病灶部位者。急性大出血病人不宜腹腔鏡探查,須急診開腹探查,往往也難以找到出血部位,給手術探查時帶來很大的盲目性,甚至術后有遺漏病灶有再次出血危及生命的風險。有不少上消化道出血術中找不到明確病灶而盲目切胃,既有術后再出血,也有病灶殘留的教訓。下消化道出血發(fā)病率較上消化道低,少數(shù)病例診斷極為困難。因為引起下消化道出血的原因較多;從屈氏韌帶以下空腸、回腸、結腸、直腸,腸段較長,出血源推斷困難;小腸部位檢查困難。即使因大出血被迫開腹探查時,也約有 1/3～1/2不能明確診斷,甚至有報道約有 7%病例在傾注性大出血死亡后,也不能發(fā)現(xiàn)出血灶[1]。

術中腔鏡檢查主要適用于其他檢查未能確診,輸血依賴或失血程度影響了其他檢查的安全性,并考慮持續(xù)失血的危險性大于手術風險的患者[2]。血管病變是小腸出血常見的原因,術中無法輕易觸及或通過肉眼發(fā)現(xiàn)病灶,因此,需要在術前或術中定位和標記小腸出血部位,以限定手術切除的區(qū)域。術中小腸鏡檢查幾乎可觀察到整個小腸,診斷陽性率為 70%～100%,一般而言,由鏡身對褶腸腔造成的損傷,接觸性出血等很難與原發(fā)出血灶鑒別而易造成假像,因此,尋找或觀察病灶僅在進鏡時進行。我們認為將腹腔鏡及輸尿管鏡聯(lián)合(或開腹后術中單用)應用于消化道出血病人的診斷和治療中是有效和可行的。腹腔鏡探查術不但可以直接明確疾病的部位、性質、類型、大小,并可探查消化道有無其他畸形和病變[3]。如在腹腔鏡檢查術前不明確的消化道出血病人時,聯(lián)合輸尿管鏡對消化道出血的具體部位診斷率較高,并可決定下一步的治療方案。膽道鏡等纖維軟鏡,視野狹窄不易發(fā)現(xiàn)病灶,且胃腸腔內充氣后,在腹腔內不固定,不易較遠距離進鏡檢查(尤其腸道檢查),又無支撐作用易漏氣致檢查失敗,所以硬鏡比軟鏡更有利于檢查和治療。我們的體會是：在上消化道出血急診開腹探查手術病人中,使用腹腔鏡或輸尿管鏡在氧氣充盈胃腸道下進行檢查,可減少病灶遺漏,快速找到病灶并控制出血點后再手術,減少術中出血量;在下消化道出血病人中,腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡同樣可檢查整個小腸明確病灶后輔助手術。由于將病變腸管提出腹腔外操作,與傳統(tǒng)開腹手術相比,腹腔鏡手術操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、安全可靠,能避免腸管以外其他臟器的觸摸刺激,有助于腸功能的恢復,減少了術后腸粘連的發(fā)生幾率。對于不明原因的下消化道出血有開腹探查適應證者,均可行腹腔鏡探查術,能及時發(fā)現(xiàn)腸腔外的可見病變并治療;必要時聯(lián)合輸尿管鏡對腸道進行檢查和治療。但需要指出的是,檢查時要仔細,操作輕柔,因麻醉狀態(tài)下血壓降低,小的出血灶容易漏診;手術過程中腹腔鏡下輸尿管鏡檢查時和腸管外置時容易出現(xiàn)腸壁血運不良,輸尿管鏡行腸管褶折檢查和從腹壁小切口回納腸管過程均需要提防用力不當造成腸管撕裂、穿孔等醫(yī)源性損傷[4]。另外,腹腔鏡氣腹下再行腸道充氣的氣體性質及其壓力范圍有待進一步探索和研究。

表2 8例手術及隨訪情況

1 楊春明,主編.下消化道出血.現(xiàn)代急癥外科學.第 1版.北京：人民軍醫(yī)出版社出版,2001.719-726.

2 李英姿.不明原因消化道出血的診治進展.中國消化內鏡雜志,2009,3(1)：12-16.

3 金興碩,柳 宏,連樹華.腹腔鏡輔助下治療小兒下消化道出血13例.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8)：653-654.

4 馬從乾,王 雅,楊 軍,等.微型腹腔鏡下美克爾憩室切除術臨床研究.河南外科學雜志,2006,12(4)：18-19.