陳澤波 來永慶 史本濤 丁 宇 倪梁朝 李賢新 楊尚琪 關(guān)志忱

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科,深圳 518036)

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy,LA)在腎上腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛,目前已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為治療腎上腺小腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院于 2007年 8月～2010年12月采用側(cè)入路經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 45例,初步體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 45例,男 21例,女 24例。年齡 17～56歲,平均 42.3歲。左側(cè) 27例,右側(cè) 18例。 CT：45例腎上腺內(nèi)均可見類圓形結(jié)節(jié)影,0.8～5.2cm,平均 2.8cm。均行血皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、醛固酮及兒茶酚胺測定。術(shù)前根據(jù)高血壓等臨床癥狀,血、尿、生化檢查,CT、MRI及 B超檢查,診斷原發(fā)性醛固酮增多癥 28例、皮質(zhì)醇腺瘤 9例、嗜鉻細(xì)胞瘤2例,無功能腺瘤 6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺腫瘤 ＜6cm,CT顯示腎上腺占位與周圍組織界限清楚。既往無上腹部、腎臟及腎上腺疾病手術(shù)史,無嚴(yán)重心肺功能不全表現(xiàn),無凝血功能障礙,無手術(shù)野局部皮膚感染。

1.2 方法

原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及降壓處理;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前補充皮質(zhì)激素,術(shù)中術(shù)后補充氫化可的松;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前調(diào)整血壓至正?；蚪咏?術(shù)前 1～2周擴(kuò)容準(zhǔn)備。

全身麻醉,患側(cè)向上全側(cè)臥位,腹部墊高,頭腳低位,牽張患側(cè)腰部。取側(cè)入路經(jīng)腹途徑,在肋下腹直肌外側(cè)緣穿刺建立氣腹,氣腹壓力 12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),置入 10mm trocar,腹腔鏡直視觀察,其余 2～3個 trocar(1個 10mm、2個 5mm)沿肋下排布,間隔 4～5cm分別置入,以不干擾操作為原則。左側(cè)用 3個 trocar,右側(cè)因需向上推開肝右葉用 4個 trocar。

切除左腎上腺：用電凝鉤沿結(jié)腸脾曲 Toldt白線切開側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶,利用重力使脾臟、胰尾向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),暴露出左腎上極前內(nèi)側(cè)面的腎筋膜直至腎門附近(圖1、2)。牽起腎前筋膜,沿其下方無血管區(qū)繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離,使整個腎上腺前方暴露于術(shù)野。從腎上腺的上緣開始游離,用鈦夾處理來自膈下動脈的腎上腺上動脈;同樣游離內(nèi)側(cè)緣,處理來自主動脈的腎上腺中動脈。在左腎上腺的下緣和左腎靜脈間游離出腎上腺中央靜脈(圖3),在其腎靜脈端以 2個鈦夾鉗閉、腎上腺端 1個鈦夾鉗閉后剪斷。游離左腎上腺下緣,鈦夾處理來自左腎動脈的腎上腺下動脈及可能會有的其他一些來自左腎動靜脈的小血管。最后將外側(cè)緣游離,切除整個腎上腺及其腫瘤(圖4)。

圖1 脾臟(箭頭)及左腎上極

圖2 切開側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶

圖3 腎上腺中央靜脈

圖4 切除整個腎上腺(箭頭)及其腫瘤后的腎上腺窩

切除右腎上腺：用電凝鉤切開肝臟的三角韌帶,用三葉鉗將肝右葉向上輕柔推開,使整個肝右葉向上翻起,暴露出肝臟面。將十二指腸降部向內(nèi)側(cè)推移,顯露下腔靜脈。于右結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜,將升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離,暴露出右腎表面的腎筋膜。打開腎筋膜和脂肪囊,顯露右腎門,使整個腎上腺前方暴露于術(shù)野。沿下腔靜脈向上游離可見到右腎上腺中央靜脈,在右腎上腺中央靜脈的下腔靜脈端以 2個鈦夾鉗閉、腎上腺端 1個鈦夾鉗閉后剪斷,并由此游離腎上腺的內(nèi)側(cè)緣。進(jìn)入腎上腺的動脈多而細(xì)小,用鈦夾先處理上方來自膈下動脈的分支,再向下切斷腎上腺中動脈和來自腎動脈的腎上腺下動脈。游離內(nèi)側(cè)緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪提起,切開腎上腺和右腎上極之間的腎筋膜和脂肪,游離腎上腺外側(cè)緣脂肪,此處基本無血管,游離后即將整個腎上腺切除。

將切除的腎上腺及腫瘤裝入標(biāo)本袋中,擴(kuò)大切口并取出。術(shù)后經(jīng)穿刺孔置一條引流管于腎上腺窩內(nèi)。

2 結(jié)果

1例右側(cè)腎上腺無功能腺瘤(大小 3.7cm×4.6cm)因慢性膽囊炎右上腹粘連致解剖位置不清,大網(wǎng)膜出血(約 100 ml),中轉(zhuǎn)開放手術(shù),余均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間 50～240 min,平均 80min。術(shù)中出血量 10～100ml,平均 40ml,均無輸血。術(shù)后 10例應(yīng)用止痛藥。術(shù)后下床活動時間2～4 d。腸功能恢復(fù)時間 1～4 d。留置引流時間1～3 d。術(shù)后住院時間 5～8 d,平均 6.2 d。術(shù)后病理診斷：腎上腺皮質(zhì)腺瘤 34例(其中 3例腎上腺多發(fā)皮質(zhì)腺瘤),腎上腺皮質(zhì)增生 9例,嗜鉻細(xì)胞瘤 2例。切除標(biāo)本(腎上腺及腫瘤)大小 1.8cm×3.9cm～5.1cm×6.8cm。42例隨訪 1～74個月,平均 21個月,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,37例復(fù)查 B超,5例復(fù)查 CT,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3例失訪。

3 討論

手術(shù)切除是治療腎上腺腫瘤的常規(guī)。因腎上腺解剖位置深,周圍比鄰臟器較多,開放手術(shù)術(shù)野暴露較困難,創(chuàng)傷大,出血多。自 1992年 Gagner等報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)以來,大量手術(shù)和隨訪報告表明 LA的治療效果與開放手術(shù)相似,同時擁有傳統(tǒng)開放手術(shù)所無法比擬的優(yōu)勢：微創(chuàng)、出血少、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、傷口美觀。

LA是腎上腺外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1,2]。手術(shù)適應(yīng)證的選擇：對于直徑 ＜6cm的腎上腺良性腫瘤,多數(shù)泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為基本可用腹腔鏡手術(shù)完成[3]。腫瘤直徑 ＞6cm,由于腫瘤表面血管豐富,粘連嚴(yán)重導(dǎo)致操作困難,滲血較多,影響視野和操作;腫瘤的惡性程度明顯增高,切除時易出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移;手術(shù)后需要較大切口取出腫瘤,不宜行腹腔鏡手術(shù)切除。本組 45例均嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然,隨著手術(shù)操作的熟練和技術(shù)的改進(jìn),部分作者認(rèn)腫瘤大小不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌,目前不少單位已突破直徑在 6cm的限制,但亦應(yīng)慎重,積極做好開放手術(shù)的準(zhǔn)備。如 B超、CT均證實腫瘤包膜完整,周圍無粘連,仍可考慮腹腔鏡下手術(shù),當(dāng)證實有包膜不完整或局部有粘連時,應(yīng)放棄腹腔鏡手術(shù),選擇開放手術(shù)。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方式一般以手術(shù)入路途徑來分,包括仰臥位經(jīng)腹腔(前入路經(jīng)腹腔)、側(cè)臥位經(jīng)腹腔(側(cè)入路經(jīng)腹腔)、側(cè)臥位經(jīng)腰(側(cè)入路腹膜后)、俯臥位經(jīng)腰(后入路腹膜后)和經(jīng)胸腔膈肌入路。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑和側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑應(yīng)用較多[3]。從文獻(xiàn)報道情況來看,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑(后腹腔鏡)[4]。事實上,側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑和側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑兩種方式在手術(shù)治療效果和并發(fā)癥上無明顯差異[5,6]。通過本組 45例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的經(jīng)驗并結(jié)合文獻(xiàn),我們初步體會到側(cè)入路經(jīng)腹腔途徑有其本身的特點：①視野開闊,操作空間大,暴露充分,解剖標(biāo)志明確,腎上腺的血管清晰易辨,可以逐一處理,使手術(shù)更精細(xì)。②采用全側(cè)臥位,可利用重力作用使脾、結(jié)腸等器官自然下移,便于手術(shù)顯露;有少許滲血將向下流,不會積存在術(shù)野而干擾手術(shù),尤其適用于體積較大的腫瘤或術(shù)前定位不準(zhǔn)確的腫瘤(微腺瘤),如皮質(zhì)增生型和多發(fā)腎上腺皮質(zhì)小腺瘤型原發(fā)性醛固酮增多癥。③對于肥胖患者,該入路避免了腹膜后途徑過多的腎周脂肪游離,尤其對于右側(cè)腎上腺,一般挑起肝臟就能見到腎上腺,手術(shù)入路更為直接。④缺點是可能污染腹腔,游離范圍大;需游離腹腔內(nèi)臟器(肝臟、脾臟、胰尾及結(jié)腸),有誤傷的潛在可能性;曾行腹腔手術(shù)者可因腹腔粘連而難以暴露[7～9]。

隨著病例的積累,LA也有復(fù)發(fā)的病例。Walz等[10]報道 325例腹腔鏡良性腎上腺手術(shù)有 11例復(fù)發(fā),占 3.4%。復(fù)發(fā)的原因之一可能是腎上腺皮質(zhì)增生型或多發(fā)微腺瘤原發(fā)性醛固酮增多癥只做了部分切除[3,10,11]。本組 45例中有 3例腎上腺多發(fā)皮質(zhì)腺瘤,故將整個腎上腺及腫瘤切除,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為皮質(zhì)增生型和多發(fā)腎上腺皮質(zhì)小腺瘤型原發(fā)性醛固酮增多癥而對側(cè)腎上腺功能正常的患者,宜行患側(cè)的腎上腺全切除術(shù)。

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