李丹軍 陳 怡

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院婦產科,溫嶺 317500)

作為早期診斷宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)最常用的方法之一,陰道鏡直視下宮頸活檢的準確性評價尚存在爭議。為探討陰道鏡下宮頸活檢準確性,本文回顧性分析2009年 1月～2010年 12月 212例在我院婦科門診陰道鏡下宮頸活檢診斷為 CIN,又行宮頸環(huán)狀電刀切除術治療(3個月內)的臨床資料,探討陰道鏡下宮頸活檢的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 212例,年齡 25～56歲,平均 37歲。所有患者均有性生活史,白帶增多 166例,接觸性出血26例,腰痛伴血性白帶 20例。術前白帶常規(guī)檢查排除陰道炎,婦科檢查排除盆腔炎,且血常規(guī)和凝血功能正常。

陰道鏡檢查指征：細胞學檢查結果為 LSIL(低級別鱗狀上皮內病變)及以上病變者;細胞學檢查為 ASCUS(不典型鱗狀細胞,性質未定)和高危 HPV陽性者。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查 美國 Welch Allyn公司陰道鏡檢測系統(tǒng)。陰道鏡檢查發(fā)現病變者(主要表現為薄、厚醋白上皮,白斑,粗細點狀血管,粗細鑲嵌,潰瘍,異型血管,碘不染區(qū))對病變區(qū)域進行活檢,陰道鏡下未發(fā)現病變者行常規(guī) 3、6、9、l2點活檢。所有組織經 4%甲醛固定,送病理檢查。

1.2.2 手術方法 均在陰道鏡檢查后 3個月內手術。月經干凈 3～7 d且無性生活手術。均行宮頸環(huán)狀電刀切除術(LEEP),術前無任何輔助治療。膀胱截石位,常規(guī)外陰消毒、鋪巾,干棉球拭凈陰道分泌物。根據宮頸病灶范圍及 CIN級別選擇不同型號的 LEEP刀頭,調整 LEEP刀 CUT功能鍵,選擇功率 50W,宮頸碘試驗了解碘不著色范圍。以宮頸外口為中心,宮頸 3點或 12點處與宮頸表面垂直切入,深度 7～25mm,寬度超出宮頸上皮移行帶外3～5mm。深度及寬度根據病變范圍,如果病變范圍超出電圈尺寸,應補切直至病灶切凈。切除組織標記定位送病理檢查,創(chuàng)面采用球形電極電凝止血,局部放置紗布壓迫,24 h后取出。

1.3 觀察指標

陰道鏡診斷、宮頸錐切術后病理診斷。宮頸錐切術成功為切除病灶超出宮頸上皮移行帶外 3mm,病理標本周圍為正常組織結構。采用 2003年美國陰道鏡宮頸病理協(xié)會(ASCCP)推薦的 CIN處理指南,將診斷結果按非 CIN、CIN I、CINⅡ～Ⅲ和浸潤癌進行劃分,并將陰道鏡直視下活檢和最終病理結果位于同一類者認定為符合,否則為不符合。

1.4 病理檢查

宮頸組織標本以連續(xù)切片行組織學檢查。CIN及宮頸浸潤癌病理學診斷標準參照文獻[1]。LEEP切除標本病理報告 CIN且切緣陰性、隨后未進一步處理者,以 LEEP切除標本病理檢查結果為最終診斷。LEEP切除標本病理報告 CIN且切緣陽性者(切緣陽性指切除標本標記切緣的部位可見 CIN及以上病變)3個月后再次 LEEP,病理報告宮頸浸潤癌行廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術。以子宮切除術或 3個月后再次 LEEP與初次 LEEP病理結果中最高病變級別為最終診斷。

2 結果

陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為 CINⅠ36例,CINⅡ128例,CINⅢ 48例;LEEP術后病理診斷為宮頸炎 24例,CIN I 50例,CIN II 85例,CINⅢ 49例,宮頸癌 4例(表1)。3例 LEEP切除標本病理報告 CINⅡ且切緣陽性,再次 LEEP均提示慢性宮頸炎。212例陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與最終診斷符合 132例(62.3%),不符合 80例(37.7%);不符合者中病變降級 24.5%(52/212)、病變升級占16.3%(28/212)。

表1 陰道鏡與LEEP術后病理診斷

3 討論

宮頸癌發(fā)生的過程是一個由癌前病變到癌的漸進性病理過程,一系列的癌前病變可持續(xù)存在大約10年[2]。CIN發(fā)展為浸潤性宮頸癌的概率是15%[3]。國內外的經驗證明,宮頸癌的發(fā)病率和病死率的下降,在某種意義上得益于對其癌前病變CIN的識別和合理、有效的早期干預[4]。目前,國際上多推薦宮頸脫落細胞學檢查,結合宮頸高危型HPV-DNA檢測,如有異常行陰道鏡檢查,并在陰道鏡下行宮頸活檢術。采用細胞學、陰道鏡、組織學三步檢查,可以明顯提高準確率[5]。

陰道鏡是一種非介入性的內窺鏡,可將外陰、陰道、宮頸等處的組織放大 5～40倍,清楚觀察宮頸上皮及血管的改變,直接觀察宮頸病變、鑒別病變,同時判定病灶的嚴重程度,并且獲得宮頸不同部位上皮及血管變化圖像。通過評估圖像確定可疑部位,在可疑部位取活檢,取代盲目活檢,提高活檢陽性率,減少誤診率及漏診率。陰道鏡雖有簡單、經濟、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點,但仍然存在一定的局限性：①不能評估宮頸管內的情況,對于陰道鏡檢查不滿意者,陰道鏡無法評估;②宮頸病變尤其 CIN為多中心,而陰道鏡的取材有限,易誤診;③準確性不高,易受技術水平及視覺誤差影響以及取材深度不夠,所取到的不一定就是病變的最高級別部位,導致漏診或診斷過低而延誤治療。本研究中,陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與最終診斷符合 132例(62.3%),與國外資料的病理符合率 66%～89%相接近[6]。不符合 80例(37.7%),其中 28例病理升級,占 16.3%(28/212),包括 4例宮頸浸潤癌漏診。4例宮頸浸潤癌的漏診中,1例 LEEP術后回顧陰道鏡圖像,考慮可能與檢查者的主觀判斷有關,沒有活檢到病變最重的區(qū)域,因此,要加強陰道鏡醫(yī)生的培訓,提高技術水平;另 3例宮頸浸潤癌回顧陰道鏡圖像后仍堅持原有活檢部位,因宮頸病變是多中心病灶,尤其是宮頸管內病變,所以陰道鏡活檢可能造成漏診。另外 24例病理升級也考慮為受病變 CIN的多中心及宮頸管內病變,及檢查者的技術水平的影響。由此可見,陰道鏡圖像的解釋有一定的主觀性,單純陰道鏡活檢不能確診,尚須結合臨床和細胞學檢查,必要時宮頸管搔刮術才能做出準確的診斷,提高與組織病理學的符合率。對細胞學檢查異常而陰道鏡圖像不滿意的可行診斷性 LEEP,以免漏診。LEEP切除宮頸組織面積大,較陰道鏡活檢取材全面,彌補了陰道鏡活檢的不足,減少漏診。此外,通過對切緣的認真取材確定病灶是否完全切除,還可以進一步指導下一步治療方案,以上優(yōu)點是陰道鏡活檢所不具備的。故陰道鏡下宮頸活檢對于一些起源深,病灶隱蔽的病變仍有一定的局限性,因而陰道鏡下的宮頸活檢還不能完全代替宮頸錐切術[7]。陰道鏡活檢較 LEEP有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點。本組 52例 LEEP術后病理降級,回顧陰道鏡圖像,原有的活檢部位很準確,考慮患者病變部位較局限,陰道鏡活檢已去除了高一級的病變部位。36例 CINⅠ中有 9例術后病理檢查為慢性宮頸炎,5例病變升級達 CINⅡ,但未發(fā)現宮頸浸潤癌?？紤] CINⅠ患者有接近 60%～85%的患者有自愈消退能力[1],故在提高陰道鏡水平的同時,對于滿意的陰道鏡檢查活檢為 CINⅠ患者可考慮隨訪。

綜上所述,陰道鏡活檢有簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點,準確率相對較高,但存在一定的局限性。對于細胞學檢查異常而陰道鏡圖像不滿意者可行診斷性錐切術可以減少漏診,提高宮頸病變診斷的準確率,使患者得到及時的治療。

1 樂 杰,主編.婦產科學.第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.261-264.

2 Solonmon D,Davey D,Kurman R,et al.The 2001 Bethesda System：terminology for reporting results of cervical cytology.JAMA,2002,287(16)：2114-2119.

3 Insinga RP,Glass AG,Rush BB.Diagnosesand outcomes in cervical cancer screening：a population-based study.Am JObstet Gynecol,2004,191：105-113.

4 郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰(zhàn)與機遇.中華婦產科雜志,2002,37(19)：129-131.

5 宋學紅,徐曉紅,畢 蕙,等.宮頸篩查結果異常的臨床處理流程與診斷原則.現代婦產科進展,2009,18(2)：69-70.

6 Srisomboon J,Tanqchaitrong CA,Bhusawang Y,et al.Evaluation of colposcopic accuracy in diagnosis of cervical neoplasis.JMed Assoc Thai,1996,79：423-428.

7 王 彬,陳鳳嫻,楊 君,等.陰道鏡下宮頸活檢在診斷宮頸上皮內瘤變中的價值.重慶醫(yī)科大學學報,2008,33(9)：1130-1140.