程 琳 趙鳳琴 楊德啟 佟富中 曹迎明 劉宏軍 張嘉慶

(北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心,北京 100044)

乳腺癌是對(duì)化療比較敏感的腫瘤,化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用,但由于化療患者需要頻繁進(jìn)行靜脈輸液,并且許多化療藥物血管毒性較大,容易引起靜脈炎,直接影響患者接受化療。因此建立可靠、方便、舒適的深靜脈通路是重要臨床課題。2006年 2月～2009年 12月,我中心共 65例需化療的乳腺癌接受輸液港植入術(shù),建立了穩(wěn)定、安全、舒適的深靜脈輸液通路。X線術(shù)中引導(dǎo)可提高輸液港植入術(shù)手術(shù)精度,降低導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中 X線引導(dǎo)下輸液港植入可作為建立乳腺癌化療深靜脈通路的一個(gè)理想方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 65例均為女性,中位年齡 51歲(34～69歲)。術(shù)后輔助化療 2例,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后解救化療 63例。解救化療患者中骨轉(zhuǎn)移 21例、肺轉(zhuǎn)移 30例、肝轉(zhuǎn)移 12例,其中 2個(gè)及以上部位轉(zhuǎn)移 21例。32例接受輸液港植入前已進(jìn)行 2～4療程化療,45例 6個(gè)月內(nèi)曾接受鎖骨下靜脈穿刺置管。

輸液港植入適應(yīng)證：需建立長(zhǎng)期深靜脈輸液通路者;輔助化療對(duì)生活質(zhì)量要求較高者;外周血管穿刺困難無(wú)法留置經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)。輸液港植入術(shù)的禁忌證：有明顯凝血功能障礙、穿刺部位存在皮膚軟組織感染、大量胸腔積液難于平臥無(wú)法耐受手術(shù)者,和已知對(duì)高分子人工材料不耐受者。

1.2 方法

采用美國(guó)巴德公司單腔標(biāo)準(zhǔn)型植入式靜脈輸液港。輸液港植入術(shù)均在手術(shù)室 C形臂 X線機(jī)引導(dǎo)下完成。術(shù)前進(jìn)行凝血功能、胸片檢查。

局麻,采用 Seldinger法行常規(guī)深靜脈穿刺、放置輸液港導(dǎo)管,其中右鎖骨下靜脈 52例、左鎖骨下靜脈 9例、右頸內(nèi)靜脈 4例。術(shù)中以第 8后肋水平作為解剖定位標(biāo)志,透視證實(shí)導(dǎo)管位于上腔靜脈右心房入口水平。在同側(cè)上胸壁鎖骨下窩處做 3cm切口,向尾端游離皮瓣,皮瓣厚度 0.5cm,做出一個(gè)恰能容納泵體的囊袋植入輸液泵,將輸液港導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與囊袋中輸液港連接,并將輸液港和周圍組織縫合固定,避免穿刺座翻轉(zhuǎn)。術(shù)中給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸片 X線檢查明確導(dǎo)管尖端位置并記錄(圖1),證實(shí)導(dǎo)管位置正確、雙肺無(wú)新發(fā)的氣胸或積液即可開始使用。根據(jù)切口張力情況,術(shù)后 12～14天拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后 X線胸片顯示導(dǎo)管尖端位置理想(位于7～9后肋)62例,2例位于 5～6后肋,1例位于第10后肋者有心悸不適,立即局麻下拆除縫線,將導(dǎo)管和輸液港分離后向外拉出 3cm后剪斷重新連接,患者心悸不適消失。

圖1 右鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入術(shù)后 X線圖像(細(xì)箭頭：輸液港;粗箭頭：輸液港導(dǎo)管;虛線箭頭：輸液港導(dǎo)管尖端位于第 8后肋)

圖2 輸液港植入術(shù)中左鎖骨下靜脈造影提示左鎖骨下靜脈血流中斷,側(cè)支循環(huán)建立(粗箭頭：左鎖骨下靜脈;細(xì)箭頭：周圍建立的側(cè)支循環(huán))

圍手術(shù)期并發(fā)癥包括深靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥和傷口并發(fā)癥,發(fā)生率分別為 7.7%(5/65)和 3.1%(2/65)。穿刺中誤入鎖骨下動(dòng)脈 2例,經(jīng)術(shù)中加壓10min后無(wú)血腫形成,重新穿刺并將進(jìn)針角度向尾端偏 10°,成功穿刺鎖骨下靜脈;氣胸 3例,右側(cè) 1例,左側(cè) 2例,其中 2例氣胸肺壓縮比例 ＜25%,未特殊處理,1例左側(cè)大量氣胸行胸腔閉式引流 5天后氣胸消失,順利拔除閉式引流管。2例輸液泵植入部位愈合不良,1例因遷延不愈合輸液港外露而取出;另 1例因胸壁軟組織條件良好,將皮下埋置的輸液港向側(cè)方移位并注意保留皮瓣厚度 0.8cm后愈合。1例行左鎖骨下靜脈穿刺中穿刺可見回血,但導(dǎo)絲無(wú)法完全置入,將導(dǎo)絲撤出后術(shù)中行左鎖骨下靜脈造影,顯示左鎖骨下靜脈內(nèi)血栓形成,廣泛側(cè)支循環(huán)建立(圖2),因該患者治療急需建立深靜脈通路,故選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港裝置。因治療結(jié)束不愿繼續(xù)留置輸液港而取出 4例,其余均持續(xù)保留輸液港裝置。至末次隨訪,65例帶管時(shí)間4～35個(gè)月,中位帶管時(shí)間 22個(gè)月,其中 24例因腫瘤進(jìn)展死亡,其他病人無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

目前臨床常用的深靜脈置管方法有鎖骨下靜脈穿刺置管和經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管(PICC),前者留置時(shí)間較短,需要經(jīng)常進(jìn)行導(dǎo)管的護(hù)理,使用不便;后者雖留置時(shí)間有所延長(zhǎng),但仍需要每周進(jìn)行導(dǎo)管的護(hù)理,導(dǎo)管有部分暴露在體外,長(zhǎng)期留置仍會(huì)給患者帶來(lái)不便。完全植入式靜脈輸液港(totally imp lantable central venous access port)是一種可植入皮下可長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成,可建立一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的深靜脈通路,可用于化療藥物、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液等刺激性藥物輸注,并且完全埋置于皮下,患者不需要頻繁換藥,可以沐浴,生活質(zhì)量得以改善。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者需要接受長(zhǎng)期治療,如輸注對(duì)外周靜脈刺激性較強(qiáng)的化療藥物等,因而建立一個(gè)長(zhǎng)期、可靠、相對(duì)舒適的深靜脈通路,對(duì)這些患者完成治療并提高生活質(zhì)量十分重要。相比外置式深靜脈導(dǎo)管,完全植入式輸液港更為安全、方便,留置時(shí)間更長(zhǎng)[1]。

輸液港植入手術(shù)方法總的來(lái)說(shuō)分為兩類[2]。一種采取直視下游離靜脈,遠(yuǎn)心端結(jié)扎,近心端置入靜脈導(dǎo)管并結(jié)扎固定,可選擇的靜脈包括頸外靜脈、頭靜脈等;另一種為深靜脈穿刺置管,可在超聲等引導(dǎo)下進(jìn)行,也可根據(jù)深靜脈解剖定位直接穿刺,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺更為準(zhǔn)確、安全。輸液港裝置是埋置在體表皮下一個(gè)人工游離的皮袋之中的,一般皮瓣厚度在 0.5cm左右,過厚會(huì)給將來(lái)穿刺定位帶來(lái)不便,過薄會(huì)使局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙增加傷口裂開或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本組切口愈合不良的 2例,分析其原因：其中 1例因右乳腺癌接受過右側(cè)胸壁放療,局部組織纖維化,手術(shù)后由于可供游離的軟組織量不足,導(dǎo)致術(shù)后傷口張力較大,放療后皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差也是傷口愈合不良的因素之一;另 1例系操作初期,皮瓣厚度選擇不合適,皮瓣較薄血供不良引起傷口愈合不良,重新制備皮袋注意保留足夠的皮下組織后,切口愈合良好。

文獻(xiàn)報(bào)道輸液港主要的并發(fā)癥包括氣胸、血栓形成、局部疼痛不適、輸液港埋置處感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂等[2]。Vardy等[3]報(bào)道 110例輸液港的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,其中氣胸 2例、血栓形成 2例、局部疼痛 9例、感染 4例。本組出現(xiàn) 1例需接受胸腔閉式引流的氣胸,系左鎖骨下靜脈穿刺病例。患者為右側(cè)乳腺癌接受了右乳腺癌改良根治術(shù),并進(jìn)行了胸壁放療。右側(cè)胸壁沒有做皮袋的合適部位,故行左鎖骨下靜脈穿刺。術(shù)中 X線及聽診未發(fā)現(xiàn)異常,次日患者訴憋氣,查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸,給予胸腔閉式引流后 5天痊愈出院。本組 3例氣胸均在半年內(nèi)曾接受過鎖骨下靜脈穿刺,放置輸液港中穿刺困難,多次穿刺。這提示左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺、穿刺困難多針穿刺者是氣胸并發(fā)癥的高危人群,術(shù)中、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察。

術(shù)中 X線引導(dǎo)下參照體內(nèi)骨性解剖標(biāo)記可以準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)管末端準(zhǔn)確位于右心房上腔靜脈入口水平。一般當(dāng)導(dǎo)管尖端位于第 8后肋水平可認(rèn)為接近上腔靜脈右心房入口水平。位置相對(duì)偏淺會(huì)因血流相對(duì)慢而增加導(dǎo)管阻塞機(jī)會(huì),位置過深進(jìn)入心房有可能引起患者心悸等不適。根據(jù)體表測(cè)量而相對(duì)盲目放置導(dǎo)管其導(dǎo)管位置正確率會(huì)明顯減低。因此,應(yīng)盡量在 X線引導(dǎo)下放置輸液港裝置。

輸液港裝置可以在體內(nèi)長(zhǎng)期存留,具體可以保留的時(shí)間不同文獻(xiàn)報(bào)道不一[4,5]。理論上只要輸液港穿刺部位沒有滲漏、導(dǎo)管沒有阻塞,該裝置就可以長(zhǎng)期保留。但由于血栓形成、導(dǎo)管阻塞、輸液不暢等并發(fā)癥,限制了輸液港的使用壽命。對(duì)預(yù)期生存期相對(duì)有限的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者,埋置式輸液港長(zhǎng)期保留更有助于患者在解救化療和終末期支持治療時(shí)的給藥。本組病例最長(zhǎng)時(shí)間已經(jīng)留置 35個(gè)月,仍保持輸液通暢。由于輸液港裝置長(zhǎng)期留存,并經(jīng)常輸注刺激性藥物如化療藥物、高滲的腸外營(yíng)養(yǎng)液等,需要嚴(yán)格按照輸液港使用護(hù)理規(guī)范進(jìn)行操作。在輸入高黏滯性液體(如腸外營(yíng)養(yǎng)液)時(shí)每 1～2小時(shí)后應(yīng)換用生理鹽水沖洗管道,防止藥液沉積導(dǎo)致管道阻塞。每月應(yīng)進(jìn)行輸液港沖洗護(hù)理,可采用肝素生理鹽水,使用 10 ml注射器進(jìn)行脈沖式正壓沖洗管道,防止一些纖維素等成分附著在導(dǎo)管尖端,影響導(dǎo)管通暢。本組最長(zhǎng)隨訪 35個(gè)月尚無(wú)導(dǎo)管阻塞發(fā)生,可能和本組病例均由我中心專科護(hù)士進(jìn)行輸液港系統(tǒng)使用維護(hù)管理,同時(shí)所采用巴德導(dǎo)管系統(tǒng)具有的三向瓣膜設(shè)計(jì)可有效減少導(dǎo)管阻塞的發(fā)生有關(guān)。正確使用,精心護(hù)理可以明顯延長(zhǎng)輸液港使用壽命,并減低并發(fā)癥發(fā)生率。

在使用中常見的問題包括回抽無(wú)回血、輸液不暢等。回抽無(wú)回血首先應(yīng)確認(rèn)輸液港和導(dǎo)管是否正常,有無(wú)導(dǎo)管打折或穿刺針有沒有穿刺入輸液港腔內(nèi)等情況。有時(shí)因?yàn)閷?dǎo)管末端貼壁也會(huì)出現(xiàn)回抽無(wú)回血,此時(shí)可以囑患者活動(dòng)上肢,或咳嗽后再試行回抽。如反復(fù)操作均無(wú)回血,X線提示導(dǎo)管位置無(wú)異常,可嘗試小量推注生理鹽水,如果通暢無(wú)阻力,可注入造影劑后再次攝片確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)后再正式輸入治療液體。另外一個(gè)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是夾閉綜合征(pinch-off綜合征),系導(dǎo)管在鎖骨和第一肋骨夾角中受到擠壓而輸液不暢,嚴(yán)重者可引起導(dǎo)管斷裂[6]。Lin等[7]報(bào)道夾閉綜合征約一半均發(fā)生在植入術(shù)后 1年內(nèi),主要表現(xiàn)為輸液不暢。夾閉綜合征應(yīng)預(yù)防為主,穿刺鎖骨下靜脈可盡量在鎖骨肋骨夾角較大處進(jìn)行,導(dǎo)管和穿刺座連接應(yīng)順滑,避免成角。

植入式輸液港是乳腺癌化療有效、安全、相對(duì)舒適的靜脈化療給藥途徑。X線引導(dǎo)可以幫助精確導(dǎo)管尖端定位。根據(jù)病人具體情況選擇恰當(dāng)術(shù)式,輸液港植入術(shù)是安全、可靠的。本組主要并發(fā)癥均發(fā)生在前 10例患者,提示手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累有助于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。合理使用輸液港技術(shù),精心護(hù)理管理,可以在完成治療的同時(shí),最大限度改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。

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3 Vardy J,Engelhardt K,Cox K,et al.Long-term outcome of radiological-guided insertion of implanted central venous access port devices(CVAPD)for the delivery of chemotherapy in cancer patients：institutional experience and review of the literature.Br J Cancer,2004,91：1045-1049.

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