馬慧羅 王曉娟 任偉云

河南平頂山市中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院手術(shù)室 平頂山 467000

股骨轉(zhuǎn)子骨折是一種常見的下肢創(chuàng)傷，患者年齡多偏向高齡人群，合并癥多，為減輕此類患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，我院自2010－01～2011－05采用C臂聯(lián)合牽引床DHS內(nèi)固定治療60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)前術(shù)中給予細(xì)致的體位支持，保證了手術(shù)體位穩(wěn)定，骨折復(fù)位良好。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組120例，均系外傷導(dǎo)致的單純股骨轉(zhuǎn)子間骨折，用隨機(jī)單盲法將120例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組60例，男38例，女22例，年齡42～86歲（平均64歲），左下肢15例，右下肢45例，采用DHS內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間1.5～3h，切口長(zhǎng)約10cm，手術(shù)過程順利，切口一期愈合，無(wú)壓瘡、神經(jīng)損傷、體位移位影響手術(shù)進(jìn)程等現(xiàn)象。對(duì)照組60例，女32例，男28例，年齡42～82歲。

1.2 設(shè)備與體位用物 采用C臂機(jī)、牽引床、長(zhǎng)桿支臂架1個(gè)，短桿支臂架1個(gè)，高腰棉襪套一雙，40cm×40cm×5cm海綿墊1個(gè)，頭圈1個(gè)，棉墊2塊，約束帶2根。

1.3 手術(shù)方法 C臂機(jī)推至手術(shù)間，麻醉后上骨科牽引床，將患肢外展、內(nèi)旋使骨折盡可能維持復(fù)位狀。消毒鋪單后粘貼腦科膜，遞刀以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)做大腿外側(cè)6～8cm切口，打開闊筋膜張肌后，自股外側(cè)肌間溝向前內(nèi)側(cè)牽開股外側(cè)肌，暴露股骨干上端及大粗隆下方，測(cè)出需擰螺釘長(zhǎng)度，順導(dǎo)針擴(kuò)大通道，安裝DHS鋼板及螺釘，再次透視確定固定結(jié)果，然后引流關(guān)閉傷口。

2 體位支持

2.1 術(shù)前訪視時(shí)體位支持 心理護(hù)理有利于發(fā)揮自身情緒調(diào)節(jié)作用，對(duì)維護(hù)生理指標(biāo)的穩(wěn)定有積極作用［1］，巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視時(shí)，將麻醉和手術(shù)體位圖片展示給病人和家屬，根據(jù)圖譜向病人解釋麻醉和手術(shù)方法，指導(dǎo)病人麻醉和手術(shù)時(shí)依照?qǐng)D譜安置體位，通過術(shù)前宣教，使其了解手術(shù)步驟，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而取得信任和支持。

2.2 麻醉時(shí)體位支持 巡回護(hù)士術(shù)前結(jié)合病人病情與麻醉醫(yī)生溝通，了解麻醉方式，協(xié)助準(zhǔn)備麻醉用具。由于上牽引床的原因，病人在推車上進(jìn)行麻醉，麻醉期間精力集中，嚴(yán)密觀察，隨時(shí)做好護(hù)理支持，確保病人安全。

2.2.1 椎管內(nèi)麻醉：與手術(shù)醫(yī)生一起協(xié)助擺放側(cè)臥位，巡回護(hù)士站在病人面?zhèn)?，要求病人雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺。同時(shí)背部與平面垂直，平齊手術(shù)臺(tái)邊沿［2］，并維持體位固定不移動(dòng)，防止躁動(dòng)和墜床。穿刺時(shí)隨時(shí)觀察病人的面色、表情、呼吸、脈搏的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉醫(yī)生并配合搶救。

2.2.2 插管全麻：麻醉前與病人溝通，減輕其緊張情緒，將病人一側(cè)肢體外展，開放靜脈通道，約束病人肢體，以防麻醉誘導(dǎo)時(shí)躁動(dòng)發(fā)生意外，麻醉插管時(shí)，巡回護(hù)士站在病人右側(cè)，一手扶住病人前額，一手扶住病人肩部，觀察病人情況，做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 手術(shù)體位支持 （1）麻醉后，先將長(zhǎng)桿和短桿支臂架安裝在健側(cè)床邊。短在下，長(zhǎng)在上，把40cm×40cm×5cm海綿墊放在阻擋柱上方，阻擋柱外敷棉墊一塊，高腰棉襪套穿在兩個(gè)下肢膝關(guān)節(jié)下。（2）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士四人合力將病人安置在牽引床上，患側(cè)靠床邊，會(huì)陰部置于阻擋柱上方，男病人注意保護(hù)外生殖器。（3）將雙下肢置于足牽架上，約束固定，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)下安置托架，托架上置棉墊。（4）健側(cè)上肢置于短桿支臂架上，棉墊包裹約束帶約束，患側(cè)上肢置于長(zhǎng)桿支臂架上，高度以患者上肢上臂長(zhǎng)度為宜，用棉墊包裹約束帶約束。（5）擺放完畢，再次檢查各部位固定及受壓部位襯墊情況，避免固定過緊出現(xiàn)足部缺血情況。確?；颊咂つw不與金屬接觸，防止發(fā)生電灼傷。尤其注意牽引床各關(guān)節(jié)螺絲緊固情況。

2.4 結(jié)果

2.4.1 2組體位支持的效果：見表1。從表1可見，2組體位支持方法在其對(duì)操作影響和穩(wěn)定性方面的比較，數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，采用χ2檢驗(yàn)，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組體位固定方法的效果

2.4.2 2組患者骶尾部、會(huì)陰部、患側(cè)上肢、雙足跟部皮膚顏色和神經(jīng)損傷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組13例患者骶尾部、會(huì)陰部、患側(cè)上肢、雙足跟部皮膚顏色不同程度皮膚壓瘡表現(xiàn)，2例出現(xiàn)患側(cè)下肢皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)1例出現(xiàn)明顯的皮膚壓瘡和神經(jīng)損傷表現(xiàn)情況。

3 討論

C臂聯(lián)合牽引床DHS內(nèi)固定術(shù)的體位支持，按傳統(tǒng)的方法術(shù)前進(jìn)行一般訪視，麻醉過程中按照一般程序配合，手術(shù)時(shí)健側(cè)上肢外展，患側(cè)上肢束于麻醉架上或者用約束帶牽至對(duì)側(cè)床旁固定，雙膝關(guān)節(jié)下不用棉襪套包括固定，這樣操作的結(jié)果致麻醉配合欠佳，術(shù)中胸部受壓影響呼吸，且體位會(huì)隨著術(shù)者在牽引復(fù)位時(shí)的穩(wěn)定性受到影響，骶尾部、背部皮膚會(huì)移動(dòng)受摩擦，影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，采用體位支持法，整個(gè)術(shù)中保持體位穩(wěn)定，護(hù)理操作規(guī)范，利于術(shù)野暴露，避免了體位并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到了手術(shù)的良好效果。C臂聯(lián)合牽引床DHS內(nèi)固定術(shù)的體位支持，患側(cè)手臂放在長(zhǎng)桿支臂架上，使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，與身體縱軸角度不超過85°，約束松緊適宜，避免過度牽拉，對(duì)側(cè)手臂外展不超過90°，防止臂叢神經(jīng)損傷［3］；手術(shù)過程中牽引床的有效牽引，加上手術(shù)醫(yī)生的精心手術(shù)動(dòng)作，可使患者維持正常的生理軸線，牽引穩(wěn)定，全身固定處于良好狀態(tài)，減少術(shù)中出血量，有效防止了術(shù)中對(duì)神經(jīng)、皮膚等的誤傷。

［1］劉秀杰，楊華賞，彭瑞敏 .對(duì)創(chuàng)傷患者及家屬實(shí)施即刻心理護(hù)理的觀察［J］.當(dāng)代護(hù)士，2002，4（1）：25－26.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾 .現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：813.

［3］孔芳芳，裴靜波，潘建峰 .牽引床復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的體位管理［J］.中醫(yī)正骨，2010，5（22）：67.