蔣 玲 劉 驊

四川宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宜賓 644000

腦出血后的遲發(fā)損傷過程中，自由基損傷是主要的機制之一。依達拉奉是一種強效的羥自由基清除劑，通過抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起的神經(jīng)細胞損害，提高缺血神經(jīng)元的生存能力，在急性腦出血患者的治療中取得積極療效［1］。腦出血時，體內(nèi)內(nèi)啡肽大量釋放，并與μδ、K等阿片受體結(jié)合抑制神經(jīng)系統(tǒng)，降低腦出血損傷區(qū)的血流量，加重微循環(huán)障礙，并對神經(jīng)元造成直接的毒性損害，同時對神經(jīng)運動感覺通路亦產(chǎn)生直接的抑制作用［2］。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能改善腦能量代謝率，降低細胞內(nèi)鈣超載，減輕腦水腫等，并且不良反應(yīng)少，是一種有效的治療方法。2004－03～2006－07我們采用依達拉奉聯(lián)合納洛酮治療急性腦出血患者75例，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 148例為我科2004－03～2006－07期間住院患者，男96例，女53例，平均年齡68.3歲，發(fā)病距入院時間2～24h，平均12h，全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會第4次腦血管病會議制定的腦出血診斷標準［3］，頭顱CT或 MRI證實腦出血，出血量15～40mL，部位在基底節(jié)和腦葉，并排除以下病例：腦腫瘤，外傷性腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，既往有腦卒中病史并遺留神經(jīng)功能缺損者，嚴重心、肺、肝及腎功能不全者，多種藥物過敏者。治療時監(jiān)控血壓、脈搏、呼吸、電解質(zhì)。

隨機分為對照組和觀察組，對照組73例，男47例，女26例，平均年齡68.2歲，殼核29例，丘腦16例，腦葉28，其中

14破入腦室。觀察組75例 ，男48例，女27例，平均年齡68.4歲，殼核28例，丘腦17例，腦葉30，其中15破入腦室。采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（china stroke scale，CSS）評分，治療前CSS評分對照組和觀察組分別為（25.87±6.24）分，（25.23±6.35）分；治療前年齡、性別、CSS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組患者均在常規(guī)降顱壓，調(diào)整血壓，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，預(yù)防感染，維持水電質(zhì)平衡等治療的同時給予依達拉奉30mg用生理鹽水稀釋后靜滴30min，2次／d，14d為一療程。觀察組上述治療的同時加用納洛酮，入院當(dāng)日0.3mg／（kg·d），用生理鹽水稀釋到100mL后用輸液泵24 h持續(xù)滴定，3d后，減量為2～4mg／d，到第10天停藥，治療期間密切監(jiān)控患者的血壓、心率和電解質(zhì)、肝腎功等情況。治療30d后評定療效。

1.3 療效標準 按照第4屆全國腦血管病會議通過的“卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”［4］?；救汗δ苋睋p評分減少90%以上，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級；有效：功能缺損評分減少18%～45%；病殘程度4級；無效：功能缺損評分減少不足17%，臥床病例、病殘5級以上。

1.5 觀察組與對照組療效比較 觀察組總有效率（基本痊愈＋顯著進步＋進步）90.67%，顯效率（基本痊愈＋顯著進步）56%，對照組總有效率（基本痊愈＋顯著進步＋進步）為76.71%，顯效率（基本痊愈＋顯著進步）46.58%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，2組總有效率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組。2組療效比較見表1、2。

表1 2組治療前后CSS評分比較

表2 2組療效比較

2 討論

自由基在腦出血后的繼發(fā)損傷中發(fā)揮重要作用。腦出血后自由基主要通過以下機制大量產(chǎn)生［6］：（1）腦出血后的占位效應(yīng)以及腦水腫的加重，使腦局部血流量迅速降低，在血腫周圍出現(xiàn)類似于腦梗死的低灌注區(qū)，在低灌注的腦組織中，啟動次黃嘌吟—黃嘌吟氧化酶等反應(yīng)系統(tǒng)產(chǎn)生大量超氧陰離子等氧自由基；（2）花生四烯酸在缺血損傷的腦組織包括腦微血管中的代謝加速，導(dǎo)致自由基生成增加；（3）損傷區(qū)發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)，浸潤于病灶部位的多形核白細胞的激活產(chǎn)生強大的吞噬作用和呼吸爆發(fā)也產(chǎn)生大量的氧自由；（4）同時在血腫內(nèi)紅細胞崩解釋放出的鐵離子或含鐵豐富的腦組織催化下，超氧陰離子和過氧化氫通過 Haber－Weiss反應(yīng)也產(chǎn)生對細胞毒性更強的羥基自由基。依達拉奉是一種有效的自由基清除劑，本觀察中對照組依達拉奉治療總療效率76.71%，顯效率46.58%，治療前后CSS評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此依達拉奉是一種有效的治療急性腦出血的藥物。主要通過清除羥自由基，減輕自由基導(dǎo)致的級聯(lián)損傷，防止腦細胞的過氧化損害，同時還可以通過抗細胞凋亡作用減少缺血缺氧時神經(jīng)細胞損害［7］。

觀察組依達拉奉聯(lián)合納洛酮治療療效結(jié)果顯示，總有效率為90.67%，顯效率56%，與對照組比較，2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組治療比對照組治療更有效。依達拉奉聯(lián)合納洛酮治療療效優(yōu)于對照組。腦出血時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放內(nèi)啡肽大量增加，內(nèi)啡肽通過與阿片受體結(jié)合抑制兒茶酚胺前列腺素的調(diào)節(jié)功能，降低腦出血損傷區(qū)的血流量，同時產(chǎn)生直接細胞毒性損害，抑制出血區(qū)神經(jīng)元電活動，對神經(jīng)感覺通路甚至運動傳導(dǎo)通路具有抑制作用，納洛酮競爭性與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合，并且親和力是內(nèi)啡肽的2～3倍，能競爭性拮抗應(yīng)激狀態(tài)下大量內(nèi)啡肽所致的廣泛病理生理效應(yīng)；阻斷中樞內(nèi)啡肽受體，抑制鈣離子內(nèi)流，減少自由基生成或釋放，抑制興奮性氨基酸釋放，恢復(fù)前列腺素對微循環(huán)的調(diào)節(jié)，保護Na＋－K＋ATP酶，減輕腦出血后星形細胞腫脹所致的腦水腫［7］，納洛酮還能直接作用于神經(jīng)細胞，穩(wěn)定溶酶體膜，穩(wěn)定細胞膜對鈣離子的通透性，增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量；促進神經(jīng)細胞的蛋白質(zhì)合成，并延長受損神經(jīng)細胞的存活時間［8］，納洛酮還能增加黑質(zhì)、紅核等與軀體運動功能調(diào)節(jié)有關(guān)的皮質(zhì)下核團的葡萄糖代謝率；并可改善缺血區(qū)神經(jīng)元的電活動，提高神經(jīng)元興奮性，改善缺血腦組織的氧供狀態(tài)，促進腦復(fù)蘇［9］，同時納洛酮脂溶性極高，用藥后迅速分布全身，在腦組織濃度高，能快速透過血腦屏障，因此靜脈給藥后可在腦內(nèi)達到有效治療濃度，能有效減輕腦水腫，抑制腦出血后缺血區(qū)的擴大，減輕腦損害。本觀察組大劑量納洛酮對改善神經(jīng)功能缺損程度更顯著，并且臨床療效更明顯，其機制與不同劑量納洛酮阻斷的受體不同有關(guān)，較小劑量時主要產(chǎn)生μ受體阻斷效應(yīng)，在大劑量時還阻斷K、δ受體，產(chǎn)生更強的作用［10］。

本觀察組中，使用納洛酮治療除常見的惡心、嘔吐、厭食，少數(shù)患者有輕度興奮，停藥后消失外，未發(fā)現(xiàn)危及生命的不良反應(yīng)。大劑量納洛酮對改善神經(jīng)功能，減輕致殘，促進患者病情恢復(fù)作用更顯著，因此依達拉奉聯(lián)合納洛酮治療急性腦出血是一種有前途的治療方法。

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