張雪玲

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 南京 210029

腦白質(zhì)損害（white matter lesions，WML）是一種常見的老年性影像學(xué)表現(xiàn)，在CT上表現(xiàn)為腦室周圍及皮質(zhì)下中等程度的低密度病灶，在MRI上則表現(xiàn)為T2加權(quán)像上和反轉(zhuǎn)序列高信號。臨床發(fā)現(xiàn)它常合并不同程度的認(rèn)知損害而受到廣泛重視［1－2］。輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和早期老年癡呆之間的一種臨床征候［3］，可發(fā)展為阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆等各種類型的癡呆。研究表明腦白質(zhì)病變和老年人輕度認(rèn)知功能損害的臨床癥狀之間有著密切的聯(lián)系。本研究觀察了WML對MCI患者神經(jīng)心理學(xué)的影響，并對其機(jī)制進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象從2007－01～2010－12我院神經(jīng)內(nèi)科住院病人中選取，均為男性，年齡66～85歲，常規(guī)記錄吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病等病史，并行頭顱 MRIT1、T2加權(quán)像以及T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像（T2－FLAIR）。

1.2 方法

1.2.1 WML－MCI組納入標(biāo)準(zhǔn)：按照 Hachinki分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，所有受試者均要求WML分級≥2級，大腦半球腔隙性梗死數(shù)≤1個，顳葉內(nèi)側(cè)萎縮（medial temporal lobe atrophy，MTA）標(biāo)準(zhǔn)化視覺量表的視覺評分≤1分，并排除丘腦腔隙性梗死，并符合廣義 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，包括：①愿意配合神經(jīng)心理檢查。②排除影響腦功能或認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及頭部外傷史。③無服用影響認(rèn)知功能的藥物。④無影響神經(jīng)心理檢查的疾病，包括聽力、視力嚴(yán)重障礙。⑤無精神疾病史，如抑郁、焦慮、精神分裂癥等。⑥受試者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）分≥24分。⑦日常生活活動量表（activities of daily living，ADL）得分≤26分。MCI的診斷按下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：任一項或多項神經(jīng)心理測驗受損即診斷為MCI，排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦閉合性損傷、中風(fēng)、顱內(nèi)腫瘤等累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病；②嚴(yán)重肝、腎等影響認(rèn)知功能的全身性疾??；③明顯視力和聽力障礙，不能配合完成相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)檢查。符合上述標(biāo)準(zhǔn)WML－MCI患者51例。

正常對照人群納入標(biāo)準(zhǔn)：WML分級≤1級，大腦半球腔隙性梗死數(shù)≤1個，MTA量表評分≤1，并排除丘腦腔隙性梗死。同時符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①無認(rèn)知功能減退主訴；②總體認(rèn)知功能正常，MMSE≥27分；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查無失認(rèn)、失語等其它認(rèn)知損害；④CDR為0；⑤日常生活能力良好，ADL＜26分。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的正常對照者共60例。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)檢查

1.2.2.1 簡 明 精 神 狀 態(tài) 量 表 （mini－mental state examination，MMSE）：對患者進(jìn)行全面而簡便的認(rèn)知評估。

1.2.2.2 數(shù)字廣度測驗：要求患者通過聽覺記憶并復(fù)述1組數(shù)字，數(shù)字?jǐn)?shù)目由少到多逐一呈現(xiàn)，記錄其復(fù)述最高位數(shù)數(shù)字?jǐn)?shù)目即為其評分。

1.2.2.3 聽覺詞語延遲回憶測驗（auditary verbal delay test，AVLT）：共有詞語10個，要求患者通過聽覺學(xué)習(xí)并回憶2次，間隔5min后再次要求患者回憶學(xué)習(xí)過的詞語，記錄其正確數(shù)即為其評分。

1.2.2.4 詞語流暢性測驗：要求患者分別在1min內(nèi)說出盡可能多的水果、蔬菜和動物名稱，記錄其正確個數(shù)即為其評分。

1.2.2.5 畫鐘測驗：要求患者在白紙上畫出一個鐘表的表盤，把數(shù)字放在正確的位置上，并用表針標(biāo)出8∶20的位置。結(jié)果判定采用四分法計分：畫出閉鎖的圓得1分；將數(shù)字安放在正確的位置得1分；表盤上包括全部12個正確的數(shù)字得1分；將指針安放在正確的位置得1分?？偡?分。

1.2.2.6 積木測驗（block test）：采用簡易的四塊紅白方塊積木，讓操作者根據(jù)提供的6種圖案卡片完成圖形的拼裝。完成一個圖案記4分，總分24分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量檢測結(jié)果使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較使用成組t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WML－MCI組和對照組不同程度 WML的病例數(shù)比較見表1。

表1 2組不同WMI分級例數(shù)比較

2.2 WML－MCI組和對照組一般臨床資料比較 與對照組相比，WML－MCI組患者高血壓病、糖尿病和冠心病比例明顯增高。見表2。

表2 2組一般臨床資料比較

2.3 WML－MCI組和對照組的各項神經(jīng)心理評分比較 與對照組相比，WML－MCI組詞語流暢性測驗、積木測驗和畫鐘測驗評分均明顯降低（P＜0.05）；而2組間 MMSE、數(shù)字廣度測驗和詞語延遲回憶測驗評分無明顯差異。見表3。

表3 2組各項神經(jīng)心理評分比較 （）

表3 2組各項神經(jīng)心理評分比較 （）

與對照組比較，＊P＜0.05

項目 對照組 WML－MCI組n 60 51 MMSE 28.36±2.16 26.97±1.89數(shù)字廣度測驗 4.36±1.92 3.77±1.65詞語延遲回憶測驗 3.43±1.26 3.04±1.17詞語流暢性測驗 29.01±4.73 22.75±3.54＊積木測驗 22.35±3.31 15.23±2.56＊畫鐘測驗 3.75±0.58 2.85±0.49＊

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老年人普遍存在大腦WML，隨年齡增大加重，并且與認(rèn)知功能損害相關(guān)。大腦半球白質(zhì)主要由細(xì)而長的深穿支動脈供血，其分支垂直且短，而側(cè)腦室旁的白質(zhì)又處于動脈分界區(qū)，故當(dāng)局部或全身血流量異常改變時，這些部位特別易受損。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WML是由于年齡、高血壓及其他血管病危險因素造成腦內(nèi)小動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，最終導(dǎo)致的腦部缺血性損傷［6－8］。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)WML－MCI組高血壓、糖尿病和冠心病發(fā)病較對照組明顯增加，提示血管危險因素是WML－MCI的危險因素。長期高血壓和高血糖可逐漸損害血管內(nèi)皮和中膜，引起深穿支小動脈硬化或閉塞，從而形成白質(zhì)疏松。WML的基本病理變化為血管間隙擴(kuò)大、血管周圍脫髓鞘、微小梗死及反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生等。國外大樣本研究發(fā)現(xiàn)WML與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切［9］。目前認(rèn)為WML引起認(rèn)知損傷的機(jī)制與以下因素有關(guān)：（1）腦白質(zhì)損傷可引起同側(cè)皮質(zhì)總代謝率下降，造成皮質(zhì)功能減退［10］。（2）位于腦室周圍的白質(zhì)損害造成與記憶、情緒行為等相關(guān)的邊緣環(huán)路受損。WML引起的認(rèn)知損害表現(xiàn)為思維分析速度、記憶功能、執(zhí)行功能、注意能力及皮層認(rèn)知功能障礙［11］。本研究神經(jīng)心理測量中采用詞語流暢性測驗、積木測驗測量執(zhí)行功能；畫鐘測驗反映視空間功能；MMSE、數(shù)字廣度測驗和詞語延遲回憶測驗測量記憶功能；同時MMSE測驗也反映了皮層總體認(rèn)知功能，基本包涵了認(rèn)知功能的各個方面。MCI是一種輕度的認(rèn)知功能損害，既往認(rèn)為其是AD的前期狀態(tài)，最近的研究提出MCI應(yīng)該是一種廣義的概念［5］，是一種獨立的疾病，而不僅是AD的前期狀態(tài)。廣義的MCI，涵蓋各種認(rèn)知損害，有多種病因，可能是多種癡呆的前期表現(xiàn)。本研究采用的MCI定義即為廣義MCI，在患者M(jìn)MSE分≥24分基礎(chǔ)上，任一項或多項神經(jīng)心理測驗受損即認(rèn)為屬于MCI范疇，以力求獲得更多的臨床前癡呆個體。在本研究中，我們對WML相關(guān)MCI的認(rèn)知功能進(jìn)行了觀察。

我們的研究顯示，相對于對照組，WML－MCI組患者詞語流暢性測驗、積木測驗和畫鐘測驗評分均明顯降低，提示其視空間功能、執(zhí)行功能等受到了明顯影響。WML－MCI組MMSE、數(shù)字廣度測驗和詞語延遲回憶測驗評分較對照組也有所降低，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，提示W(wǎng)ML對記憶的影響有限。MMSE雖為測查人總體認(rèn)知的量表，但其偏重于記憶和語言功能的檢測，而對執(zhí)行功能不敏感，因而本研究中并沒有顯示出2組間MMSE的差異。但也有研究提示W(wǎng)ML對執(zhí)行功能和記憶功能均存在影響。產(chǎn)生這種差異的原因可能有以下兩個方面：（1）我們在受試者納入標(biāo)準(zhǔn)中首先排除了MTA和腔隙性梗死的混雜影響，眾所周知MTA被認(rèn)為是AD的相對特征性改變，其典型的認(rèn)知損害為記憶功能障礙。（2）由于我們受試者納入標(biāo)準(zhǔn)將MRI出現(xiàn)的MTA和腔隙性梗死基本排除，因而我們納入的病例樣本量受到了一定的限制，較小的樣本量也會降低WML與記憶功能障礙之間相關(guān)性的統(tǒng)計效力。

WML對認(rèn)知功能的作用是一個長期的累積過程，可能通過損傷額葉、邊緣皮質(zhì)、丘腦皮質(zhì)及紋狀體皮質(zhì)通路引起認(rèn)知損害。目前彌散張量MRI（DTI）技術(shù)可顯示出白質(zhì)早期超微結(jié)構(gòu)的改變，且這種改變與認(rèn)知功能相關(guān)，但這時期的白質(zhì)變化有可能逆轉(zhuǎn)。這提示早期對WML進(jìn)行干預(yù)治療，可望降低認(rèn)知損害程度，減少MCI患病率，防治癡呆的發(fā)生。

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