盧高峰 唐芙愛(ài)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科 鄭州 450014

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病,肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳性疾病,由于原發(fā)性銅代謝障礙造成銅在體內(nèi)各臟器尤以大腦豆?fàn)詈恕⒏闻K等臟器大量沉著,從而損害相應(yīng)器官的功能,臨床表現(xiàn)多樣,診斷困難[1]。本文對(duì)我院1994-01～2011-01收治的56例HLD患者臨床有關(guān)資料進(jìn)行分析,總結(jié)其臨床特點(diǎn),提高認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院1994-01～2011-01收治的65例住院HLD 病人,男35例,女21例;年齡 7～52歲;發(fā)病到確診時(shí)間平均2.6 a。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1)肝損害癥狀臨床表現(xiàn)或錐體外系表現(xiàn);(2)血清銅藍(lán)蛋白降低;(3)眼角膜K-F環(huán)陽(yáng)性;(4)HLD陽(yáng)性家族史。符合以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)并排除其他疾病者診斷為HLD。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)以肝功能異常為主要表現(xiàn)就診者26例,其中14例確診時(shí)已經(jīng)肝硬化,3例合并腹水,2例合并消化道出血,2例合并肝性腦病。(2)16例以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn),包括以錐體外系癥狀為主者12例,以精神癥狀為主者3例,表現(xiàn)發(fā)音障礙者1例。(3)14例同時(shí)具有明顯肝功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(4)42例裂隙燈下查眼角膜KF環(huán)陽(yáng)性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 主要分析指標(biāo)有血銅藍(lán)蛋白、血銅、肝功、腦電圖和頭顱CT/MRI。因檢測(cè)設(shè)備的不斷更新,部分計(jì)量資料標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,因此未統(tǒng)計(jì)具體數(shù)值,僅統(tǒng)計(jì)定性結(jié)果。詳見(jiàn)表1。

表1 HLD患者主要實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳病。ATP7B基因突變是引起銅代謝障礙的關(guān)鍵所在。其編碼的ATP7B酶功能喪失或?qū)塑账岬挠H和力降低,也可以使該酶錯(cuò)誤定位,從而肝臟銅藍(lán)蛋白的合成減少或功能異常,體內(nèi)鐵代謝異常和肝臟銅轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。該病在臨床上可以表現(xiàn)多樣,銅在肝內(nèi)積聚引起慢性肝損傷直至肝硬化,當(dāng)銅沉積于心、腎等器官可引起相應(yīng)器官組織損害。但相關(guān)文獻(xiàn)和本組病例均顯示肝臟損害和(或)神經(jīng)系統(tǒng)異常是HLD最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。有報(bào)道40%～78%的患者以肝臟受損為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀,其癥狀較其他系統(tǒng)受損的表現(xiàn)出現(xiàn)早5～10 a,本組病例以肝臟病變?yōu)橹髡?6例,神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹髡?6例,兩者均有14例。

由于本病臨床表現(xiàn)各異,臨床發(fā)病率相對(duì)較低,因而早期確診率較低,往往多次誤診。本組病例從發(fā)病到確診的時(shí)間為20 d～23.2 a,中位數(shù)2.6 a。分析誤診原因大致有以下幾點(diǎn):(1)該病臨床表現(xiàn)多樣,涉及消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多個(gè)專(zhuān)業(yè),各科臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度不同,遇到可疑癥狀不能及時(shí)想到該病;(2)詢問(wèn)病史不詳細(xì),對(duì)整個(gè)病史缺乏全面分析,滿足于對(duì)貧血、肝硬化等某一癥狀或疾病的診斷;(3)以肝臟損害為主的若合并有乙肝、丙肝等易誤診為病毒性肝炎、肝硬化,同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀者甚至被誤診為肝性腦病,本組1例肝硬化患者合并發(fā)音障礙曾被誤診為肝性腦病,1例肝硬化合并下肢運(yùn)動(dòng)障礙者被誤診為肝性脊髓病;(4)某些基層醫(yī)院缺乏相關(guān)檢測(cè)條件不能進(jìn)行深入檢查。

鑒于以上情況,我們對(duì)本組病例進(jìn)行臨床總結(jié),希望能進(jìn)一步了解該病的臨床特點(diǎn)并提醒臨床醫(yī)生對(duì)可疑患者如不明原因肝損害和(或)合并神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)適時(shí)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。血銅藍(lán)蛋白和血清銅降低是HLD常見(jiàn)表現(xiàn),尤其肝銅含量測(cè)定是診斷HLD的最有力依據(jù),對(duì)于未經(jīng)治療者,肝銅含量正?？苫九懦鼿LD[4]。K-F環(huán)是HLD的重要體征,文獻(xiàn)報(bào)道在HLD中K-F環(huán)檢出率可達(dá)90%～100%。但在臨床上,本病有時(shí)僅表現(xiàn)為強(qiáng)直少動(dòng)癥狀群,而無(wú) K-F環(huán),增加了其診斷的難度,本組56例HLD僅有42例K-F環(huán)陽(yáng)性,低于文獻(xiàn)報(bào)道。另外部分膽汁淤積性肝病患者也可以出現(xiàn)K-F環(huán)陽(yáng)性,因此也提醒臨床醫(yī)師診斷HLD不能過(guò)分依賴K-F環(huán)。有報(bào)道影像學(xué)頭顱CT檢查陽(yáng)性率達(dá)85.7%,特征性改變是雙側(cè)對(duì)稱的豆?fàn)詈说兔芏仍?近年來(lái)隨著MRI應(yīng)用技術(shù)的提高,HLD患者的腦部病變陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高,肝豆?fàn)詈俗冃灾星址富坠?jié)神經(jīng)核團(tuán)時(shí)均表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀對(duì)稱分布、且為豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^部大部分受累,而丘腦局部受累,雙側(cè)豆?fàn)詈?、丘腦或/和尾狀核長(zhǎng)T1、長(zhǎng) T2信號(hào)可呈“蝶翼樣”,有一定特征性。本組44例行頭顱CT和(或)MRI檢查者陽(yáng)性 31例(70.5%),低于文獻(xiàn)報(bào)道,分析原因可能與早期對(duì)該病影像學(xué)診斷水平較低及我院早年普通CT分辨率低等因素有關(guān)。本組23例患者進(jìn)行了腦電圖檢查,其中12例有異常,腦電圖異常主要表現(xiàn)為基本節(jié)律慢化、陣發(fā)性慢波和樣放電。從異常腦電圖組中可以看出HLD患者的腦電圖有局部異常,亦有廣泛性異常。

臨床研究有報(bào)道HLD患者以肝損害為首發(fā)表現(xiàn)的多年齡較輕,而以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)首發(fā)者相對(duì)年齡較大[5],本組患者未觀察到此現(xiàn)象?？傊?臨床醫(yī)師遇到不明原因肝損傷或神經(jīng)系統(tǒng)病變尤其是錐體外系病變時(shí)要考慮行血銅藍(lán)蛋白、K-F環(huán)、腦CT/MRI等檢查,有條件還可行肝銅測(cè)定以提高對(duì)HLD的診斷率。

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