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解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科 張家口 075000

顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷是指傷后顱內(nèi)出現(xiàn)的2個部位以上的腦挫傷,常可繼發(fā)腦腫脹、缺血、水腫及血腫形成,是顱腦外傷病情惡化的主要原因,其發(fā)展過程似緩實急,易被忽視,一旦引發(fā)瀑布式的病理生理級連鎖反應可造成廣泛的神經(jīng)細胞凋亡和壞死,易致難以遏制的進行性顱內(nèi)高壓及腦疝形成,致患者突然死亡[1]。但顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷早期意識障礙較輕,出血不多,目前對于這一類病人的手術指征和手術時機尚無共識。本文通過對53例顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者行連續(xù)性ICP監(jiān)測,根據(jù)ICP監(jiān)測選擇單側(cè)或雙側(cè)標準去大骨瓣減壓術,取得一定療效?，F(xiàn)將治療與預后報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準 ICP監(jiān)測組及對照組病例選擇均符合以下條件:(1)年齡15～75歲;(2)急性顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者(GCS評分＜12分);(3)完成完整病史詢問和體格檢查;(4)CT或MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)性腦挫裂傷;(5)開始接受治療距受傷＜24 h;(6)排除其他心肺腹損傷。

1.2 一般資料 TCP監(jiān)測組 53例:為我院2007-01～2010-03收治顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷患者,男41例,女 12例;年齡 16～69歲,平均(39.43±12.86)歲。致傷原因:車禍傷36例,墜落傷13例,他傷 4例。對照組 75例,為既往 3 a內(nèi)CT診斷急性顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷,行有限骨瓣開顱去骨瓣減壓術患者。

1.3 方法

1.3.1 ICP監(jiān)測方法:采用美國Integar公司生產(chǎn)的Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護儀,將 ICP光纖探頭(110-4G型,直徑1.0 mm)置于骨窗邊緣的正常顱骨與硬腦膜之間,實施ICP監(jiān)測前對儀器的功能進行檢測,保證儀器功能良好。設定合適的預警值,連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)。

1.3.2 治療及手術時機選擇:ICP監(jiān)測組入院后即采用Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護儀持續(xù)ICP監(jiān)測3～8 d,平均5 d。如顱內(nèi)壓高于25 mm Hg超過2 h和(或)腦灌注壓低于60 mm Hg(除外休克),立即行標準去大骨瓣減壓術;如顱內(nèi)壓低于25 mm Hg,可觀察保守治療。對照組根據(jù)病人病情及臨床經(jīng)驗選用神經(jīng)外科常規(guī)用藥及開顱手術。2組在病人病情、治療藥物等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料應用 t檢驗檢驗,計數(shù)資料應用 χ2檢驗,比較2組的GOS評分、遠期生活質(zhì)量評分(KPS評分)和Barthel指數(shù)評分,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

治療前ICP監(jiān)測組GCS評分為(8.40±3.56),對照組為(9.24±2.72),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。出院后6～2個月隨訪,2組GOS評分、遠期生活質(zhì)量評分(KPS評分)和 Barthel指數(shù)評分比較,見表 1。病死率ICP監(jiān)測組5.7%(3/53),對照組 10.7%(8/75),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組出院后6～12個月隨訪結(jié)果比較

3 討論

3.1 顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷與ICP的關系 顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病人,由于顱內(nèi)腦水腫、腦腫脹等原因,可增加顱內(nèi)容物,導致ICP增高,ICP監(jiān)測組均有ICP增高現(xiàn)象。ICP增高,可使腦灌注壓降低,腦血流量減少,使腦組織缺血、缺氧,進一步加重腦組織損傷。當ICP增高到一定程度即可形成腦疝,危及病人生命,是顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病人死亡的重要原因之一[2]。

3.2 標準去大骨瓣減壓術與ICP的關系 去骨瓣開顱減壓術(decompressive craniectomy,DC)能增加顱內(nèi)空間預防腦疝,重建腦血流灌注。顱內(nèi)容積緩沖能力的增強程度取決于切除范圍的大小,小范圍減壓只能降低腦疝的發(fā)生,幾乎不能達到重建腦血流灌注的目的,因而強調(diào)大范圍減壓的作用。這種額-顳-頂大骨瓣減壓術在較大范圍內(nèi)去除顱骨,人為改變固定顱腔容積為處在高顱壓的腦組織提供最大緩沖空間,減壓窗面積大容易分散腦組織壓力,改善腦壓區(qū)或同側(cè)半球的腦血流量及腦水腫的惡性循環(huán),增加局部半球或腦組織的新陳代謝[3],可預防腦組織從切口疝出、橋靜脈變形從而引起靜脈性梗死和額外的腦水腫,與硬膜減張縫合聯(lián)合減壓較單獨減壓有更好的療效[4]。近來相關文獻證實去骨瓣手術減壓的治愈性并認為對于上述類型病人應作為首選推薦[5]。

上世紀80年代末美國Becker教授等主張采用標準外傷大骨瓣開顱術(standard trauma craniectomy,STC)治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓病人,并在歐美國家臨床得到廣泛應用。其主要步驟為:(1)手術切口始于顴弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下;(2)取下額顳頂區(qū)游離骨瓣＞10cm×10cm,頂部旁開正中線矢狀竇2～3cm;(3)打開硬腦膜清除血腫及壞死腦組織后徹底止血;(4)縫合硬腦膜或用顳淺筋膜、其他組織修補縫合硬腦膜。有限骨瓣開顱去骨瓣減壓術(limited craniectomy,LC)為在病灶相應位置取下顳頂區(qū)游離骨瓣＜10cm×10cm。

近年來國內(nèi)外多家中心研究機構證實,標準去大骨瓣減壓術療效優(yōu)于常規(guī)減壓術。一般認為,通過各種降顱壓措施仍不能使顱內(nèi)降低即應行去大骨瓣減壓術。國際上常用的ICP分級是:正常:5～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa);輕度增高:16～20 mm Hg;中度增高:21～53 mm Hg;重度增高:＞53 mm Hg[6]。我們采用的是ICP＞25 mm Hg持續(xù)2 h以上,在患者出現(xiàn)瞳孔散大腦疝之前采取手術干預,明顯改善了預后。

3.3 預后 如何在顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病情變化早期掌握手術時機[7-8]及手術方式對提高生存率及生存質(zhì)量是一個較關鍵問題。我們初步經(jīng)驗是根據(jù)嚴密觀持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測,及時了解ICP的變化,指導行標準去骨瓣減壓術的時機,提高病人療效,降低病死率。本文結(jié)果表明ICP監(jiān)測組的GOS、KPS評分和Barthel指數(shù)都高于對照組?；颊叩纳尜|(zhì)量有較大的改善。我們在ICP監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)ICP控制在2.67kPa以下的病人一般預后較好,GCS分級良好率明顯增高;ICP≥3.35kPa時重殘率增高;ICP≥5.33kPa時重殘率及病死率均明顯增高;ICP≥6.00kPa時病人接近腦死亡,此類病人病死率高達100%。這和相關報道ICP值對于腦組織損傷患者的預后也有較好的提示作用[10]是一致的。

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