王運(yùn)良 曾志磊 韓 冰 尹紅蕾 耿 爽 張 輝 劉亞軍

1)解放軍第一四八醫(yī)院神經(jīng)科 淄博 255300 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重疾患,其發(fā)病率在腦血管意外病人居第3位,僅次于腦梗死及高血壓性腦出血,主要癥狀多由出血引起,少部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及血管栓塞造成,動(dòng)脈瘤破裂出血常導(dǎo)致病人殘廢及死亡。前交通動(dòng)脈(ACoA)瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/4～1/3,手術(shù)治療效果明顯,但部分病人表現(xiàn)有明顯的認(rèn)知功能損害癥狀[1]。ACoA瘤破裂出血后最常見(jiàn)的損害部位是額葉和前腦,認(rèn)知功能缺失如詞語(yǔ)的流暢性、推理、計(jì)劃、組織復(fù)雜行為能力受損,以及個(gè)性改變都與額葉損害有關(guān),在ACoA瘤夾閉后病人神經(jīng)精神評(píng)估中常有報(bào)道[2]。

近年來(lái)手術(shù)切除動(dòng)脈瘤時(shí)多采用臨時(shí)血管夾閉,以降低動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的壓力,減少早期破裂的危險(xiǎn),使動(dòng)脈瘤易于手術(shù)切除,安全性較高,但對(duì)手術(shù)期間臨時(shí)血管夾閉后對(duì)額葉功能的影響研究較少,國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)有詳細(xì)報(bào)道。我們研究的目的是探討前交通動(dòng)脈(ACoA)瘤破裂病人手術(shù)切除動(dòng)脈瘤進(jìn)行臨時(shí)血管夾閉對(duì)大腦額葉功能的影響,觀察與臨時(shí)血管夾閉有關(guān)的暫時(shí)性和持久性認(rèn)知損害的危險(xiǎn),確定認(rèn)知功能損害發(fā)生的頻率和范圍,并對(duì)臨時(shí)血管夾閉持續(xù)時(shí)間與治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-06～2008-12共選擇61例ACoA瘤病人入組,男25例,女36例;年齡 22～65歲,平均(53.35±5.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):單個(gè)ACoA瘤破裂、手術(shù)時(shí)Hunt-Hess評(píng)分1分或2分,病人及家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有神經(jīng)外科手術(shù)史或有動(dòng)脈瘤以外的腦部疾病、多個(gè)動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、未破裂動(dòng)脈瘤、腦積水、FisherCT 4級(jí)或Hunt-Hess 評(píng)分 0、3、4、5 分。 見(jiàn)表 1。

1.2 方法 根據(jù)Hunt-Hess評(píng)分系統(tǒng)記錄手術(shù)時(shí)的神經(jīng)學(xué)狀況,按照 Fisher CT評(píng)分記錄 SAH 嚴(yán)重性[3]。61例ACoA瘤破裂病人進(jìn)行外科手術(shù)治療,其中33例手術(shù)其間給予臨時(shí)血管夾閉(A組),28例(B組)不進(jìn)行夾閉,并選擇30例年齡相匹配的無(wú)神經(jīng)或精神疾病的住院病人作為對(duì)照組(C組)。

24例病人通過(guò)右側(cè)翼點(diǎn)入路手術(shù),其余37例病人左側(cè)翼點(diǎn)入路。A組19例通過(guò)左側(cè)翼點(diǎn)入路完成手術(shù),右側(cè)翼點(diǎn)入路者14例;B組相應(yīng)手術(shù)方式分別為16例和12例。

采用標(biāo)準(zhǔn)的翼點(diǎn)顱骨切開和顯微手術(shù)夾閉,在動(dòng)脈瘤切除前,A組病人臨時(shí)血管夾閉,出于腦保護(hù)的目的,給予靜脈注射硫噴妥鈉3mg/kg。臨時(shí)血管夾閉前滴注甘露醇1.25 mg/kg,并在臨時(shí)血管阻斷期間持續(xù)使用。控制病人體溫和血壓于正常范圍,手術(shù)期間不使用抗纖維蛋白溶解的藥物,記錄臨時(shí)夾閉和血管阻斷的時(shí)間。手術(shù)后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,包括鈣離子拮抗劑,擴(kuò)血管藥物,血液稀釋,維持最佳的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài),研究期間藥物治療保持不變。所有病人由相同醫(yī)生操作,手術(shù)后2周內(nèi)完成血管造影,并于第1天、第2天,第1個(gè)月、第6個(gè)月完成CT掃描,有臨床需求者完成額外掃描。記錄放射學(xué)資料和缺血性臨床表現(xiàn)。

在出院和隨訪期間,由神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)師、軀體和語(yǔ)言治療師參與病人的結(jié)果評(píng)估,記錄每一位病人出院時(shí)的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)和隨訪期間的GOS評(píng)分,分別在手術(shù)后6個(gè)月和第2年對(duì)病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估分兩階段進(jìn)行,A、B 2組病人在手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次的評(píng)估,術(shù)后第2年進(jìn)行第2次的評(píng)估,C組病人也在相同時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。所有病人及對(duì)照組進(jìn)行單獨(dú)會(huì)談和神經(jīng)心理學(xué)檢查,采用威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)評(píng)估額葉功能,如計(jì)劃、數(shù)據(jù)處理、推理等。采用正確答案、錯(cuò)誤、持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、非持續(xù)性錯(cuò)誤和分類數(shù)目進(jìn)行評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Windows SPSS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,2組間參數(shù)比較應(yīng)用 Student’s t-test檢驗(yàn),Pearson’s分析用于評(píng)估參數(shù)之間的關(guān)系,M ANOVA用于多變量分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B 2組病人的年齡、性別比例、入院時(shí) Hunt-Hess評(píng)分以及FisherCT分級(jí)無(wú)明顯不同(見(jiàn)表1)。A、B 2組病人入院時(shí)CT無(wú)腦積水體征,治療后CT無(wú)缺血性損害的表現(xiàn),所有病人均在 SAH后第1～4天進(jìn)行手術(shù)。A組33例ACoA動(dòng)脈瘤病人應(yīng)用臨時(shí)血管夾閉,臨時(shí)血管阻斷時(shí)間平均(7.6±2.7)(6～15)min,術(shù)后檢查無(wú)繼發(fā)性卒中的表現(xiàn)。

A、B 2組所有病人分別在6個(gè)月和2 a進(jìn)行隨訪,GOS 4～5分,病人組(A、B)與對(duì)照組之間在年齡、性別、教育水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.5)。手術(shù)后3個(gè)月(術(shù)后平均間隔92 d)首次使用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST),A與C組在持續(xù)性應(yīng)答(見(jiàn)表2),持續(xù)性錯(cuò)誤與分類數(shù)(表3)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)照組WCST評(píng)分明顯好于A組病人。我們?cè)贐組和C組之間也有類似不同的發(fā)現(xiàn)。其他WCST評(píng)分項(xiàng)目之間無(wú)明顯不同,如正確答案、錯(cuò)誤與非持續(xù)性錯(cuò)誤(P＞0.05)。

在手術(shù)后2 a的第2次評(píng)估中(術(shù)后平均間隔720 d),對(duì)照組WCST評(píng)分與第1次檢查之間無(wú)明顯不同(P＞0.05),但A組病人持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、分類數(shù)與對(duì)照組相比仍有明顯不同。而B組與C組在所有WCST評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后第 2年 A、B組額葉功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),如代表WCST評(píng)分的正確答案、錯(cuò)誤、持續(xù)動(dòng)作(見(jiàn)表2)及持續(xù)性錯(cuò)誤、分類數(shù)等(見(jiàn)表3)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組WCST平均持續(xù)應(yīng)答數(shù)比較()

表2 3組WCST平均持續(xù)應(yīng)答數(shù)比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.01;與 C組比較,▲▲P＜0.05;與C組比較,P＜0.01

表3 3組WCST平均分類數(shù)比較()

表3 3組WCST平均分類數(shù)比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.05;與 C組比較,▲▲P＜0.01,與B組比較,▲▲P＜0.05

在多變量分析中,臨時(shí)血管夾閉與第2次WCST評(píng)分之間呈相反的關(guān)系,正確答案、分類數(shù)和持續(xù)性應(yīng)答具一定相關(guān)性。與此相類似,臨時(shí)血管阻斷持續(xù)時(shí)間與第2次WCST評(píng)分之間呈明顯的負(fù)相關(guān),如正確答案和分類數(shù)(P＜0.01)。而與錯(cuò)誤(P＜0.01)和持續(xù)動(dòng)作(P＜0.01)呈正相關(guān),尤其是臨時(shí)血管阻塞時(shí)間＞9min。在第2次評(píng)估中,我們發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性的額葉功能損害,尤其是臨時(shí)血管阻斷時(shí)間＞9min的病人。

3 討論

動(dòng)脈瘤臨時(shí)夾閉是被公認(rèn)的顯微神經(jīng)外科技術(shù),能降低動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力和縮小瘤體以方便切除,從瘤頸部切開去除鈣化或動(dòng)脈粥樣物質(zhì),并在動(dòng)脈瘤頸部重建血管。動(dòng)脈瘤手術(shù)期間應(yīng)用臨時(shí)血管阻斷的目的是減少手術(shù)期間動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)[4]。

大部分SAH病人遺留認(rèn)知功能損害,為了解臨時(shí)血管夾閉是否能增加SAH病人的認(rèn)知功能損害,我們對(duì)2組ACoA動(dòng)脈瘤性SAH病人分別采用臨時(shí)血管夾閉和不夾閉治療,并與對(duì)照組比較,觀察術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的影響。所有的SAH病人(A、B組)盡管預(yù)后良好,但有額葉功能損害,尤其是A組病人最明顯。在手術(shù)后早期與對(duì)照組相比較,臨時(shí)血管夾閉病人的長(zhǎng)期預(yù)后功能比不用臨時(shí)血管夾閉的病人要差,后者隨時(shí)間延長(zhǎng)額葉功能得到改善。

我們研究發(fā)現(xiàn),臨時(shí)血管阻斷持續(xù)時(shí)間與認(rèn)知行為功能之間呈明顯的相關(guān)性,這種關(guān)系在以前未見(jiàn)報(bào)道,并發(fā)現(xiàn)臨時(shí)血管阻斷大于9min是發(fā)生永久性認(rèn)知損害的關(guān)鍵因素。以前有報(bào)道雙側(cè)A1臨時(shí)阻斷持續(xù)時(shí)間達(dá)15min未見(jiàn)明顯的缺血性損害,其機(jī)制可能是由于SAH時(shí)局部灌注壓降低或大腦局部代謝抑制所致[5]。我們對(duì)SAH后大腦局部灌注壓和代謝未進(jìn)行進(jìn)一步研究,但我們發(fā)現(xiàn)臨時(shí)血管夾閉病人引起的認(rèn)知功能損害在放射學(xué)上無(wú)缺血性腦損傷的表現(xiàn),這可能為手術(shù)前、后或長(zhǎng)期PET評(píng)估做為客觀標(biāo)準(zhǔn)提供幫助。

我們應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估,短期重復(fù)使用這項(xiàng)檢查,能更好的了解臨時(shí)血管夾閉對(duì)額葉功能的影響,使評(píng)估結(jié)果更具有客觀性,因此認(rèn)為WCST是一種較好的健康評(píng)估工具,尤其第2次評(píng)估結(jié)果的臨床意義更大。另外,對(duì)照組2年后的檢查結(jié)果與第一次相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說(shuō)明WCST能長(zhǎng)期重復(fù)用于認(rèn)知功能檢查。最后,我們得出的結(jié)論是,臨時(shí)血管夾閉對(duì)認(rèn)知功能的負(fù)性作用在神經(jīng)影像上無(wú)缺血性腦損傷的表現(xiàn),與沒(méi)有應(yīng)用臨時(shí)血管夾閉的病人相比,這種負(fù)性作用可長(zhǎng)期持續(xù)存在。因此,神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)了解手術(shù)期間臨時(shí)血管夾閉對(duì)認(rèn)知功能有一定的損害作用,在動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的血管夾閉,尤其是臨時(shí)血管阻斷持續(xù)時(shí)間＞9min者,否則將造成永久性的認(rèn)知功能損害。

[1]Fontanella MM,Bergamasco L,Perozzo P,et al.Neuropsychological and neurophy siological evaluation after anterior communicating artery(ACoA)aneurysm surgery[J].J Neurosurg Sci,2000,44:61-67.

[2]Haug T,Sorteberg A,Sorteberg W,et al.Cognitive functioning and health related quality of life after rupture of an aneury sm on the anterior communicating artery versus middle cerebral artery[J].Br J Neurosurg,2009,23(5):507-515.

[3]Fishercm,Kistler JP,Davis JM.Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning[J].Neurosurgery,1980,6:1-9.

[4]Bora E,Yücel M,Pantelis C.Neurocognitive markers of psychosis in bipolar disorder:A meta-analytic study[J].J Affect Disord,2010,5(1):13-20.

[5]Andaluz N,Zuccarello M.Anterior communicating artery aneury sm surgery through the orbitopterional approach:Longterm follow-up in a series of 75 consecutive patients[J].Skull Base,2008,18(4):265-274.

[6]Taylor CL,Selman WR,Kiefer SP,et al.T emporary vessel occlusion during intracranial aneurysm repair[J].Neurosurgery,1996,39:893-905.