何 勇

（廣東高州市人民醫(yī)院心外科，廣東 高州 525200）

多種心臟疾病如：風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、感染性心內(nèi)膜炎等都可以影響到心臟瓣膜，導致心瓣膜疾病，其中以二尖瓣和主動脈瓣最易累及[1]。而心瓣膜疾病最常見的并發(fā)癥是心房顫動（atrial fibrillation，AF），已經(jīng)成為威脅心瓣膜疾病患者生活質(zhì)量的重要原因之一[2]。以往外科治療多為分期進行心瓣膜置換術與雙極射頻消融術，近年來為避免二期手術，提出可同期施行心瓣膜置換術與雙極射頻消融術，以減輕患者痛苦及手術并發(fā)癥。但國內(nèi)對于此尚無充分的臨床研究，因而我們總結43例在高州市人民醫(yī)院心外科接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術的心瓣膜疾病合并AF患者的臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2006年6月至2008年12月高州市人民醫(yī)院心外科住院43例接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術的心瓣膜疾病合并AF患者為研究對象，其中男性23例，女性20例，平均年齡（54.6±8.3）歲，AF病史（19.4±7.5）個月，心功能分級（NYHA）Ⅱ級14例、Ⅲ級25例、Ⅳ級4例。既往史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，高血壓病23例，2型糖尿病7例。入院后心臟彩超檢查：單純二尖瓣病變19例，單純主動脈瓣病變11例，聯(lián)合瓣膜病變13例；左心房舒張末期直徑為 （52.4±15.7）mm，左心室舒張末期直徑為（58.6±10.3）mm，左心射血分數(shù)平均值為（62.8±16.4）%。

1.2 分組

將43例患者，按是否同期接受心瓣膜置換術與雙極射頻消融手術分為：聯(lián)合組，20例，同期進行聯(lián)合手術，其中男性11例，女性9例，平均年齡（53.1±5.9）歲。非聯(lián)合組，23例，兩種手術間隔實施，間隔時間（139.3±42.1）d，男性18例，女性15例，平均年齡（56.4±6.3）歲；兩組病人在性別、年齡、既往內(nèi)科疾病史及入院DAG檢查的參數(shù)相比無顯著性差異。

1.3 手術方法

雙極射頻消融設備采用：Cardioblate雙極射頻消融系統(tǒng)。常規(guī)從胸骨正中切開，打開心包，建立體外循環(huán)，分離右肺靜脈，進行右肺靜脈射頻消融。消融滿意后阻斷升主動脈，心臟停搏，行左心房射頻消融，切除Marshall韌帶，消融徑線遵循迷宮Ⅲ型術式，消融徑線如下：①右心房橫切口，消融右心耳至上腔靜脈，右心房橫切口至下腔靜脈；②右心房切口至肺靜脈，右心耳至三尖瓣環(huán)；③房間隔至三尖瓣環(huán)、左肺靜脈及右肺靜脈；④右肺靜脈切口至二尖瓣環(huán)；⑤切除或縫閉左心耳，切口至左肺靜脈。消融完成后按常規(guī)方法行心瓣膜置換手術，并于心臟表面放置起搏導線。術后常規(guī)應用洋地黃類正性肌力藥物，術后第1天口服胺碘酮200mg，tid，1周后改bid，2周后改qd，根據(jù)心率情況維持術后6個月。

1.4 術后療效指標記錄

術后記錄兩組的機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率，非聯(lián)合組為兩次手術數(shù)據(jù)之和；應用彩色多普勒超聲儀測定心功能指標左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVd），以上指標均取6個心動周期的均值。

1.5 遠期預后指標記錄

術后出院隨訪2年，記錄兩組的遠期預后指標：永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率、AF心律復發(fā)率及病死率。1.6 統(tǒng)計分析

應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料采取組間t檢驗方式進行檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗方式進行檢驗，以P＜0.05為存在統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 兩組術后療效指標比較

表1 兩組術后療效指標比較

由表1可見，聯(lián)合組在機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率以及LVEF指標上明顯優(yōu)于非聯(lián)合組（P＜0.05）；而LVd指標上，兩組未見明顯差別（P＞0.05）。

2.2 兩組遠期預后指標比較

由表2可見，與非聯(lián)合組比較，聯(lián)合組各項遠期預后指標，如永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率、AF心律復發(fā)率及病死率均降低明顯（P＜0.05），且病死率指標改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組遠期預后指標比較

3 討 論

隨著我國老齡化進程的加快，合并有心臟瓣膜病及心房顫動患者逐漸增多，此類患者多有病史長、年齡偏大、既往病史多等病情復雜情況[3]。心臟瓣膜病會導致心內(nèi)血流動力學不穩(wěn)定，形成湍流，加重心臟負荷，促使心房顫動發(fā)生及維持；而心房顫動則會導致心瓣膜狹窄或關閉不全加重，形成惡性循環(huán)[4]。臨床上統(tǒng)計心臟瓣膜病合并慢性心房顫動患者最常見的心瓣膜病變是二尖瓣病變，其后果即是左心房增大，可使鄰近器官如：心房心室、上腔靜脈、支氣管等受壓、移位，嚴重影響心肺功能，是術后竇性心律轉復率降低或心房顫動復發(fā)的最重要原因之一[5]。對于心臟瓣膜病患者合并心房顫動的病死率是無心房顫動的2倍，心房顫動可導致患者的腦卒中發(fā)生率增加7倍，因而已經(jīng)成為威脅心臟瓣膜病患者生活質(zhì)量的重要原因[6]。

目前治療心房顫動患者的方法包括藥物治療、經(jīng)導管介入消融和心外科手術等，但對合并有心臟瓣膜病患者，手術治療是目前公認的有效治療手段，即接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術[2]。但是目前對于這兩種手術同期進行是否對患者臨床受益最大，尚缺乏臨床資料證實。本研究即選取高州市人民醫(yī)院近4年來接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術的患者作為研究對象，以是否同期接受手術為原則分組，對臨床資料進行回顧性分析。

本回顧性研究顯示，患者同期接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術的術后臨床療效指標，如機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發(fā)生率及LVEF比非同期聯(lián)合手術患者要改善的多。但是LVd指標改善差距不明顯，考慮與心臟長期負荷過重導致心臟重構發(fā)生有關。在2年的隨訪預后結果中，發(fā)現(xiàn)同期聯(lián)合手術患者的永久性起搏器植入率、瓣周漏發(fā)生率、AF心律復發(fā)率及病死率均比非同期聯(lián)合手術患者明顯降低，尤其是病死率反應了預后結局的改善良好。故通過本研究結果顯示患者同期接受心瓣膜置換術加雙極射頻消融手術能獲得良好的術后療效及遠期預后結局。

[1] 陳灝珠,何梅先,魏搖盟,等.實用心臟病學[M].上海:上海科學技術出版社,2007:732-735.

[2] 侯邁,胡盛壽,宋云虎.心房顫動的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(5):346-349.

[3] Hugh Calkins,Josep Brugada,Douglas LP,et al.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:Recommendations for Personnel, Policy,Procedures and Follow-Up[J].Europace,2007,9(6):335-379.

[4] Halkos ME,Craver JS,Thourani VH,et a1.Intraopemtive radiofrequeney ablation for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery[J].Ann Thorae Surg,2005,80(1):210-215.

[5] Chen MC,Chang JP,Chen YL.Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease:an Asian review[J].Chang Gung Med J,2008,31(6): 538-545.

[6] Chen MC,Chang JP,Chang HW,et a1.Clinical determinants of sinus conversion by radiofrequency maze procedure for persistent atrial fibrillation in patients undergoing concomitant mitral valvular surgery[J].Am J Cardiol,2005,96(11):1553-1557.