谷素潔 石曉磊 曾 明 印紅梅 段 穎

（哈爾濱市解放軍第211醫(yī)院老年病科，黑龍江 哈爾濱 150086）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療冠心病的介入方法，其對(duì)冠心病患者左室舒張功能的影響漸引起心血管醫(yī)師的關(guān)注，本研究應(yīng)用心導(dǎo)管法和經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)進(jìn)行PTCA治療的冠心病患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后3d、3個(gè)月、6個(gè)月左室舒張功能對(duì)比分析[1,2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年至2010年40例冠心病住院患者，男34例、女6例，平均年齡（73.23±8.32）歲（40～78歲）。其中心絞痛24例（心絞痛病史3個(gè)月～6年），心肌梗死16例（心肌梗死病史多為1個(gè)月～3年），所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有一主支管腔直徑狹窄75%或以上，單支16例、雙支12例、三支2例。所有患者均為竇性心律，且無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，排除瓣膜性心臟病、原發(fā)性心肌病。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查

所有患者由專人于PTCA術(shù)前及術(shù)后3d、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，儀器采用百勝公司Mylab70彩色超聲心動(dòng)圖儀，頻率為2.5MHz變頻多功能探頭，按常規(guī)方法測(cè)量多普勒二尖瓣血流數(shù)據(jù)、肺靜脈血流數(shù)據(jù)、二維超聲數(shù)據(jù)及心率。

檢測(cè)指標(biāo)：二尖瓣血流圖參數(shù)：A峰最大流速（APV）、A峰時(shí)限（AET）、A峰速度時(shí)間積分（AVTI）、E峰最大流速（EPV ）、E峰時(shí)限（EET）、E峰加速時(shí)間（EAT ）、E峰減速時(shí)間（DT）、E峰速度時(shí)間積分（EVTI）、等容舒張時(shí)間（IVRT）；肺靜脈血流圖參數(shù)：收縮期肺靜脈前向血流S峰最大流速（SPV）、S峰速度時(shí)間積分（SVTI）、舒張?jiān)缙诜戊o脈前向血流D峰最大流速（DPV）、D峰速度時(shí)間積分（DVTI）、心房收縮期肺靜脈逆流峰A峰最大流速（APVp）、A峰時(shí)限（AETp）、A峰速度時(shí)間積分（AVTIp）、肺靜脈逆流峰時(shí)限與二尖瓣A峰時(shí)限差值（AETP-AET）；心導(dǎo)管指標(biāo)包括：左室舒張末壓（LVEDP）、左室壓力最大下降速率（-dp/dtmax）、左室壓力最大下降速率時(shí)左室壓力（P0）、等容舒張時(shí)間常數(shù)（T）。以上指標(biāo)均連續(xù)測(cè)定3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值（參考值：DT=160-240ms[1]，IVRT=60-90m s[2]，-dp/dtmax＞1500mmHg/s，T＜0.04s）。

1.2.2 心導(dǎo)管檢查

PTCA成功標(biāo)準(zhǔn): 病變血管管腔直徑較前增加＞20%，而且殘余狹窄＜50%，同時(shí)不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及猝死等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PTCA術(shù)前與PTCA成功后即刻心導(dǎo)管各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 PTCA術(shù)后3d與術(shù)前比較，左室舒張功能無(wú)改善，除cAETp縮短、cAETp-cAET負(fù)值增大外，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PTCA術(shù)前與術(shù)后左室舒張功能變化表（超聲心動(dòng)圖指標(biāo)）30例

2.3 術(shù)后三個(gè)月、六個(gè)月與術(shù)前及術(shù)后3d比較，左室舒張功能改善明顯，以術(shù)后六個(gè)月更為明顯，表現(xiàn)為EPV增大，APV減小、E/A＞1、cAETp縮短、cAETp-cAET負(fù)值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1和表2。

表2 PTCA術(shù)前及成功后即刻左室舒張功能變化表（心導(dǎo)管指標(biāo)）

3 討 論

隨著對(duì)心衰研究的不斷深入，心臟舒張功能日益受到重視，大量研究證實(shí)冠心病患者存在心臟舒張功能障礙，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療能夠改善左室舒張功能[3]，尤其是遠(yuǎn)期效果。

本研究結(jié)果顯示PTCA成功后即刻心導(dǎo)管法左室舒張功能指標(biāo)較術(shù)前無(wú)改善，考慮可能是因?yàn)樾募∪毖俟嘧r(shí)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞鈣的超負(fù)荷，在極短時(shí)間內(nèi)肌漿中過(guò)多的鈣不能及時(shí)泵入肌漿網(wǎng)中或細(xì)胞外，故PTCA成功后即刻未出現(xiàn)左室舒張功能改善。

本研究顯示：與術(shù)前比較，術(shù)后3d左室舒張功能指標(biāo)無(wú)改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義，而術(shù)后三個(gè)月左室舒張功能指標(biāo)改善，6個(gè)月改善更為明顯。提示PTCA改善左室舒張功能的作用與時(shí)間成正比，這與以往報(bào)道相一致[4]。PTCA能改善左室舒張功能，但需要一定時(shí)間，這可能與PTCA時(shí)球囊短時(shí)閉塞冠狀動(dòng)脈，短暫阻斷了冠脈血流，出現(xiàn)了心肌頓抑；冠心病患者“冬眠”心肌的恢復(fù)需要數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間也是其中的原因。

需要指出的是本研究病例中有7例存在室壁瘤，在研究完成做統(tǒng)計(jì)處理時(shí)，發(fā)現(xiàn)所有病例均參與統(tǒng)計(jì)處理和祛除這7例患者，遠(yuǎn)期（3及6個(gè)月）左室舒張功能檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)程度有所不同，提示左室室壁瘤影響左室舒張功能，其原因?yàn)槭冶诹鍪剐氖沂湛s期幾何構(gòu)形異常改變；收縮、舒張不協(xié)調(diào)致左室舒張功能異常，而PTCA不能消除室壁瘤。

[1] Appleton CP,Hatle LK,Popp RL,et al.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventrucular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and doppler echocardiographic study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(12):426.

[2] Chunguang Chen,Leonardo Rodriguez,J.Luis Guerrero BS,et al.Noninvasive estimation of the instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography[J].Circulation,2001,83(6):2101.

[3 ] Masusyama T,Kodama K,Nakatani S,et al.Effect of changes in coronary stenosis on left ventricular diastolic filling assessed with pulsed Doppler echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(11):744.

[4] Lenihan DJ,Gerson MC,Hoit BD,et al..Mechanisms diagnosis and treatment of diastolic heart failure[J] .Am Heart J,2005,130(1):153.