沈如芬，曹 敏，袁 靜

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

腎性貧血是慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，治療既要合理應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO），又需要補(bǔ)充鐵劑［1］。全國腎臟基金會(huì)／腎性貧血的診斷原則（NKF－K／DOQI 2000）及貧血臨床實(shí)踐指南（EBPG 2004）均推薦靜脈補(bǔ)充鐵劑［2］。近年來靜脈鐵劑廣泛用于臨床，其副作用也得到了關(guān)注［3］。2009年3月至12月，本院腎臟病血液凈化中心應(yīng)用靜脈鐵劑聯(lián)合EPO治療維持性血液透析腎性貧血患者，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男27例，女13例；年齡20～56歲，平均37歲；慢性腎小球腎炎30例，多囊腎7例，移植腎失功1例，糖尿病腎病1例，紫癜性腎炎1例；透析年限6月～8年，平均4.5年；透析時(shí)間12～16h／周；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（Hb）55～90g／L，紅細(xì)胞壓積（HCT）17.1%～25.3%，血清鐵蛋白（SF）42.6～400.2ng／ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）5.3%～57.0%；病情穩(wěn)定，近半年無輸血記錄。

1.2 治療方法 維樂福（蔗糖鐵注射液）規(guī)格為5ml含100mg。將100mg維樂福稀釋于50ml等滲鹽水，在透析治療1h后，經(jīng)透析器靜脈端用微泵注入，時(shí)間＞60min，2次／周，共5周?；颊呔?lián)合應(yīng)用EPO 3000～6000U皮下注射，每周3次。

1.3 結(jié)果 治療前及治療后第2周、第8周監(jiān)測Hb、HCT、SF、TSAT，結(jié)果見表1。3例出現(xiàn)較嚴(yán)重肌肉疼痛、1例出現(xiàn)頭痛及嘔吐而退出治療，余者無不良反應(yīng)。

表1 治療前后Hb、HCT、SF、TSAT監(jiān)測結(jié)果（）

表1 治療前后Hb、HCT、SF、TSAT監(jiān)測結(jié)果（）

2 護(hù) 理

2.1 健康教育 告知患者使用靜脈鐵劑的目的、方法、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如肌痛、發(fā)熱、頭痛、低血壓）及處理。重視患者的知情權(quán)有助于治療順利進(jìn)行，本組12例因擔(dān)心藥物副作用，起初拒絕使用，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員耐心講解藥物使用的利弊，使患者消除了顧慮，順利完成治療。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查的配合 用藥前配合相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血清鐵、TSAT、SF等檢查。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 首次用藥 應(yīng)用靜脈鐵劑可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，因此首次用鐵劑時(shí)必須做藥物過敏試驗(yàn)，先用稀釋維樂福的1／4劑量（12.5ml）在20min內(nèi)經(jīng)微泵注入，觀察15min，變態(tài)反應(yīng)一般＜5min發(fā)生，如出現(xiàn)突然呼吸困難、胸背疼痛、低血壓、心動(dòng)過速、皮膚潮紅及蕁麻疹等變癥狀，立即停藥，靜脈注射地塞米松5mg或皮下注射腎上腺素1mg，癥狀會(huì)迅速緩解；若無反應(yīng)，繼續(xù)將剩余的3／4劑量注入，輸注時(shí)間＞60min。本組患者未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

2.3.2 藥物不良反應(yīng)與透析失衡鑒別 失衡綜合征是由于血液透析時(shí)腦細(xì)胞呈高滲狀態(tài)，引起腦水腫和腦脊液壓力增高，輕者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷［4］，主要發(fā)生于剛開始透析及透析后肌酐下降幅度過多的患者。在使用鐵劑時(shí)仔細(xì)區(qū)別藥物不良反應(yīng)與透析失衡。本組2例患者分別在使用鐵劑第2次和第3次后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，予調(diào)節(jié)血流量＜200ml／min、使用50%葡萄糖20ml＋10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射、20%甘露醇125ml靜脈滴注，經(jīng)過處理，其中1例患者30min后癥狀緩解，繼續(xù)鐵劑治療；1例患者頭痛、嘔吐癥狀未緩解，考慮是鐵劑不良反應(yīng)，暫停鐵劑輸注，30min后癥狀緩解，以后停用鐵劑治療。

2.3.3 藥物引起肌肉疼痛與透析致肌肉抽搐疼痛的鑒別 患者出現(xiàn)肌肉疼痛時(shí)注意與肌肉抽搐相鑒別。透析中肌肉抽搐，多由于透析時(shí)超濾速度過快導(dǎo)致肌肉血流灌注降低引起，也可由于電解質(zhì)紊亂如低鈣血癥引起?；颊叱霈F(xiàn)肌肉疼痛時(shí)予減少脫水、靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，若肌肉疼痛明顯減輕，則為抽搐引起，若肌肉疼痛未改善，暫停鐵劑，停藥后肌肉疼痛消失則為鐵劑引起，可根據(jù)患者肌肉疼痛程度決定是否停用鐵劑。本組3例患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的肌肉疼痛而停止治療，其中2例肌肉疼痛發(fā)生在第1周、1例發(fā)生在第4周。

2.3.4 定期檢驗(yàn)TSAT和SF 靜脈注射鐵劑可改善貧血，從而有效地減輕腎臟負(fù)擔(dān)。但有報(bào)道［5］，鐵與動(dòng)脈硬化有一定關(guān)系，鐵離子介導(dǎo)的活性氧形成與過氧化反應(yīng)，不但誘發(fā)感染，也可加速動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤等的發(fā)生，因此，對(duì)長期靜脈鐵劑補(bǔ)充者定期檢驗(yàn)TSAT和SF，以便調(diào)整靜脈鐵劑的劑量，防止鐵儲(chǔ)備過多、持續(xù)過量引起心血管疾病、感染和腫瘤。本組患者未出現(xiàn)心血管疾病、感染及腫瘤。

2.4 血液透析避免大量脫水 血液透析單位時(shí)間脫水量增加，使機(jī)體循環(huán)血量急劇下降、內(nèi)循環(huán)不穩(wěn)定、血壓降低，可誘發(fā)靜脈鐵劑不良反應(yīng)。因此，告知患者血液透析期間控制飲水、飲食，保持體重增長率≤3%～5%，避免脫水過多。本組1例第4次使用鐵劑治療時(shí)脫水量達(dá)3.5kg（＞干體重的5%），上機(jī)1.5h出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐，予停脫水、頭低位、靜脈滴注等滲鹽水150ml、暫停輸入鐵劑，30min后患者血壓恢復(fù)正常，繼續(xù)鐵劑治療。

2.5 飲食護(hù)理 維持性血液透析每次透析可丟失氨基酸和肽類，且有多種維生素和微量元素丟失，患者普遍存在營養(yǎng)不良，貧血加重［6］。向患者說明進(jìn)高鐵飲食的意義，介紹含鐵豐富的食物，如瘦肉、木耳等；飲茶時(shí)間宜在餐后30min，多食新鮮水果、蔬菜，有助鐵劑吸收。

3 小 結(jié)

靜脈鐵劑聯(lián)合EPO治療腎性貧血效果顯著。護(hù)理重點(diǎn)是使用鐵劑前加強(qiáng)健康教育，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，規(guī)范用藥，首次使用鐵劑需做過敏試驗(yàn)，用藥期間加強(qiáng)不良反應(yīng)觀察，注意消除誘發(fā)不良反應(yīng)的因素，重視飲食護(hù)理，以保持用藥的安全性和有效性。

［1］莊凌.靜脈鐵劑治療維持性血液透析患者腎性貧血的療效觀察［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（6）：654－655.

［2］倪兆慧，錢家麒，丁小強(qiáng)，等.蔗糖鐵注射液治療維持性血液透析患者腎性貧血的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照多中心研究［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（3）：143－148.

［3］陳沛，羅正茂.靜脈鐵劑治療血液透析腎性貧血的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009，15（2）：151.

［4］李平端，張湘.透析失衡綜合征的防治［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（2）：23.

［5］李國剛.靜脈補(bǔ)鐵在腎性貧血治療中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)：泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2001，21（2）：53

［6］杜春玲，杜紅衛(wèi).維持性血液透析患者并發(fā)真菌感染的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：190－192.