周偉 朱玉春 王建良

各種外傷原因引起的骨折，大多數(shù)通過普通X線平片就能明確診斷，但在少數(shù)情況下，由于病變部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、投影重疊、位置隱匿等因素，普通X線平片不能顯示骨折征象［1］，導(dǎo)致各類漏診、誤診，這類普通X線平片不能發(fā)現(xiàn)，但實際存在的骨折，稱為隱匿性骨折，一般為骨小梁細(xì)小骨折，可伴有骨髓出血，水腫等，無骨皮質(zhì)中斷［2］。而多層螺旋CT的應(yīng)用，由于其具有分辨率高、無重疊投影、無層面外組織結(jié)構(gòu)影響等優(yōu)點，使其對骨折的部位、類型、移位情況、嚴(yán)重程度及周圍軟組織損傷的程度都有很好的顯示，彌補了普通X線平片的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2至12月我院收治各類原因引起的外傷患者60例，均確診為隱匿性骨折。所有患者普通DR檢查為陰性，但根據(jù)臨床癥狀高度懷疑骨折，故進(jìn)一步行64層CT檢查。年齡10～80歲，平均年齡39歲，均有明顯外傷史，主要臨床癥狀為受傷部位疼痛、軟組織腫脹、不能承重等。

1.2 檢查方法 所有患者均先采用柯達(dá)公司的DR7100/5100攝普通X線片，所有圖像均符合投照技術(shù)規(guī)范，并經(jīng)過通用公司(GE)的PACS系統(tǒng)進(jìn)行讀片，診斷結(jié)果均為陰性。CT機采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機，采集層厚64×0.625 mm，120 kV，200 mA，骨算法重建，圖像傳輸至 syngo(2007S)工作站運用多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)技術(shù)處理后，上傳PACS，然后由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片、審核，均能夠明確診斷。

1.3 重建方法 根據(jù)檢查部位的骨結(jié)構(gòu)，運用MPR方式重組，調(diào)整并顯示目標(biāo)骨的橫斷、矢狀及冠狀面;對于橫斷、矢狀及冠狀面圖像顯示不明顯者則行斜面圖像調(diào)整，以與橫斷、矢狀、冠狀面夾角成30°、60°的平面為基礎(chǔ);必要時行任意角度的斜面圖像調(diào)整，以清楚顯示骨折線的位置及走行，明確骨折的范圍，關(guān)節(jié)鄰近外傷需調(diào)整MPR圖像垂直于關(guān)節(jié)面。

2 結(jié)果

所有患者CT均明確診斷隱匿性骨折，其中頸椎14例(其中環(huán)椎骨折8例，樞椎骨折5例，棘突骨折1例)，顳頜關(guān)節(jié)2例(髁狀突、下頜骨骨折各1例)，肩關(guān)節(jié)7例(肱骨結(jié)節(jié)骨折4例，肱骨髁骨折1例，肩胛骨骨折2例)，肋骨5例(其中胸肋關(guān)節(jié)肋骨頭骨折1例)，肘關(guān)節(jié)5例(尺骨鷹嘴骨折2例，肱骨髁骨折3例)，腕關(guān)節(jié)3例(豆?fàn)罟?、鉤狀骨、橈骨遠(yuǎn)端骨折各1例)，膝關(guān)節(jié)9例(脛骨平臺骨折5例，股骨髁骨折3例，髕骨骨折1例)，踝關(guān)節(jié)4例(均為腓骨下端骨折)，足部9例(距骨骨折2例，跗骨骨折2例，跖骨骨折2例，舟狀骨、骰骨及跟骨骨折各1例)，骶骨2例(均為第5骶骨骨折)，所有骨折均能夠清晰顯示骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷。見圖1～4。

圖1 MPR任意角度重組顯示右腕鉤狀骨裂縫骨折

圖2 MPR冠狀面顯示右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)小片撕脫性骨折

圖3 橫斷面顯示樞椎齒狀右側(cè)裂縫骨折

圖4 橫斷面顯示距骨前緣撕小片脫性骨折

3 討論

骨關(guān)節(jié)外傷，最常用的是普通X線檢查，DR雖然在圖像清晰度、受影響程度上要優(yōu)于傳統(tǒng)X線片，也有能做圖像后處理的優(yōu)勢，但仍有部分骨折因為骨折部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、影像重疊、骨折線細(xì)微、骨折端無明顯移位等因素，導(dǎo)致DR檢查也不能完全顯示骨折［3］。隨著螺旋CT特別是多層螺旋CT在各級醫(yī)院應(yīng)用越來越普遍，其空間分辨率高，掃描速度快，能夠三維重建等技術(shù)明顯優(yōu)于普通X線平片的特點，使得隱匿性骨折的檢出率顯著提高［4］。

本組隱匿性骨折多發(fā)生于環(huán)樞椎、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及足部，其次為肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，這些部位組成骨諸多，關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通X線平片難以發(fā)現(xiàn)細(xì)小骨折，均為隱匿性骨折的好發(fā)部位。64層螺旋CT采用各向同性的采集和重建參數(shù)掃描，MPR圖像空間分辨率一致，而且，MPR圖像消除了重疊與遮蓋等，密度分辨率有了更明顯提高。通過矢狀面、冠狀面圖像與橫斷面圖像相結(jié)合，能夠較完整的顯示骨的結(jié)構(gòu)形態(tài)，明確診斷大部分橫斷位圖像不能或難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)小骨折。對于骨干骨折，矢狀及冠狀位圖像消除了部分容積效應(yīng)對橫斷位圖像的影響，提高了密度分辨率，有利于對于細(xì)微骨折的顯示;對于不規(guī)則骨，一般以骨長軸的垂直面為橫斷面重建圖像;而扁骨及骶骨，則采用平行于目標(biāo)骨長軸的冠狀面圖像。任意斜面MPR圖像不僅能對橫斷、矢狀及冠狀面形成補充，而且能觀察到骨折線的走形及骨折范圍。故多角度調(diào)整斜面MPR圖像是提高隱匿性骨折診斷率的關(guān)鍵。

綜上所述，普通X線平片價格便宜，操作簡單，能了解骨折全貌，可作為骨關(guān)節(jié)外傷檢查的首選方法。但對于隱匿性骨折、復(fù)雜關(guān)節(jié)、椎體骨折，由于投照組織重疊，病變結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不易顯示。雖然CT檢查費用相對較高，X線輻射劑量較大，但其空間分辨率高，無影像重疊，可克服普通X線平片的缺點，對于了解復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)、重疊較多部位有無骨折及血腫等有很大優(yōu)勢，加之強大的后處理重建技術(shù)能夠清晰顯示任意平面的骨折線。因此，當(dāng)普通X線平片檢查為陰性，但臨床高度懷疑有骨折時，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查，避免不必要的漏診、誤診。

1 丁建林，易旦冰，陳曉亮，等.64層螺旋CT多向調(diào)整多平面重建在診斷隱匿性骨折中的價值.實用放射學(xué)雜志，2009，25:239-242.

2 王志強.多層螺旋CT多平面重建診斷隱匿性骨折的應(yīng)用價值.江西醫(yī)藥，2010，45:55-56.

3 沈敏，林江，林秉凇，等.MSCT對隱匿性骨折診斷價值.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2009，3:25-26.

4 李春海，楊磊，溫廷國.多排螺旋CT多平面重建在隱匿性骨折的應(yīng)用價值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20:760-761.