蘇敬陽(yáng) 曹斌 董煥娥 侯勇 郝志鵬

股骨頭缺血性壞死(ONFH)是由于多種因素破壞股骨頭血供從而導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞死亡的一種病理過(guò)程，是骨科常見(jiàn)病和疑難病。中晚期股骨頭壞死的治療一直是困擾骨科醫(yī)生的難題，髖關(guān)節(jié)置換的失敗率是骨性關(guān)節(jié)炎的4倍［1］，因此早期藥物干預(yù)，阻斷使用激素導(dǎo)致的ONFH進(jìn)展，盡量保留自身股骨頭，推遲首次關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，是骨科醫(yī)生積極努力的方向［2］，中醫(yī)辨證論治，認(rèn)為“腎藏精，精生髓，髓滋養(yǎng)骨”，我們自擬補(bǔ)腎生骨方劑治療中晚期股骨頭壞死(ARCOⅢ、Ⅳ期)患者取得較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月至2009年12月應(yīng)用補(bǔ)腎生骨方治療ARCOⅢ、Ⅳ期58例(89髖)，獲得隨訪52例(79髖)，男37例，女15例;年齡26～65歲，平均年齡49.5歲;雙側(cè)27例，單側(cè)25例;病因:激素27例，酒精17例，激素+酒精5例，創(chuàng)傷性2例，特發(fā)1例。參照日本骨壞死中心協(xié)會(huì)提出改良分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(ARCO)骨壞死的分期標(biāo)準(zhǔn)［4］，建立病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)中醫(yī)辨證符合痰濕阻絡(luò)證的股骨頭壞死患者，給予補(bǔ)腎生骨方口服，黃芪、當(dāng)歸、丹參、牛膝、熟地黃、山茱萸、杜仲、乳香、沒(méi)藥、三七、骨碎補(bǔ)、鹿角膠、血竭、茯苓等組成，具有調(diào)理脾腎，活血祛瘀，補(bǔ)腎生髓的功效。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)Harris評(píng)分系統(tǒng)［5］進(jìn)行治療后末次隨訪臨床評(píng)價(jià)。

1.3.2 影像評(píng)價(jià)采用ARCO分期。Ⅱ期:X線片散在骨質(zhì)硬化或囊性變，但股骨頭無(wú)塌陷，放射性核素和(或)檢查陽(yáng)性，髖臼無(wú)改變，Ⅲa期股骨頭內(nèi)可見(jiàn)新月征，但股骨頭無(wú)塌陷變形，Ⅲb期股骨頭塌陷變形。Ⅳ期為骨關(guān)節(jié)炎期，關(guān)節(jié)間隙變窄。

1.4 隨訪方法 隨訪患者均在治療后12～24個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查雙髖正、蛙位X線片1次，壞死修復(fù)穩(wěn)定后，每6個(gè)月或12個(gè)月復(fù)查X線片1次，隨訪2年以上。如患者在中藥治療期間接受手術(shù)治療或Harris評(píng)分＜50分則隨訪終止。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析治療前后Harris評(píng)分變化，Harris評(píng)分組間比較采用方差分析檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)分析治療前后ARCO分期變化，行Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計(jì)股骨頭生存率，用Logrank檢驗(yàn)比較組間生存率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 本組58例，6例失訪，隨訪52例(79髖)，塌陷21髖，隨訪率89.7%。隨訪時(shí)間1.2～4.7年，平均隨訪時(shí)間3.2年。10髖接受手術(shù)治療，生存69髖，生存率87.3%。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能 治療前平均Harris評(píng)分(61±8)分，治療后平均評(píng)分(75±11)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。優(yōu)23髖，良36髖，可20髖，差0髖，優(yōu)良率74.7%。見(jiàn)表1。

表1 不同分期治療前后Harris評(píng)分比較分，

表1 不同分期治療前后Harris評(píng)分比較分，

ARCO分期 例(關(guān)節(jié)數(shù))65±7 84±8 18±4Ⅲb 30(43) 61±7 76±12 18±4Ⅳ8(14) 56±11 65±15 11±7 F值治療前 治療后 前后差值Ⅲa 14(22)0.03 0.007 0.1173.642 5.412 2.243 P值

2.3 影像學(xué)改變 治療前Ⅲa期22髖，Ⅲb期43髖，Ⅳ期14髖。Ⅲa中有6髖發(fā)展至Ⅲb，3髖發(fā)展至Ⅳ期(13.6%);Ⅲb中有19髖發(fā)展至Ⅳ期(44.2%)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 股骨頭壞死的影像學(xué)分期變化 例

2.4 髖關(guān)節(jié)保留情況 本組52例到隨訪結(jié)束時(shí)，有6例10髖行手術(shù)干預(yù)治療。Kaplan-Meier生存分析顯示本組平均生存時(shí)間為4.7 年95%，4.1 ～4.9 年，4 年生存率為87.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

對(duì)激素性O(shè)NFH發(fā)病機(jī)制相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，提出多種學(xué)說(shuō)，認(rèn)為其可能機(jī)制為:(1)造成脂肪代謝紊亂、誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化［6］，骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增生引起骨內(nèi)壓增高;(2)使血液處于高凝低纖溶狀態(tài)，股骨頭靜脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致骨內(nèi)靜脈壓增高，瘀滯引起動(dòng)脈血流受損，造成骨細(xì)胞缺血、缺氧、壞死［7］;(3)骨質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，引起股骨頭骨小梁骨折、軟骨下骨塌陷，導(dǎo)致ONFH。研究表明，給予六味地黃丸的動(dòng)物血清中含有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖的因子，可以活化整個(gè)骨代謝過(guò)程，有效改善骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀，顯著提高骨折好發(fā)部位的骨密度值，并對(duì)肝臟脂質(zhì)代謝紊亂具有明顯預(yù)防作用［8－10］。通過(guò)辨證論治方法，中醫(yī)從整體出發(fā)治療，對(duì)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能有一定的優(yōu)勢(shì)，本實(shí)驗(yàn)顯示通過(guò)改良配伍的補(bǔ)腎生骨方能夠顯著改善激素性股骨頭壞死的脂質(zhì)代謝紊亂，并具有誘導(dǎo)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞成骨分化的作用。本組Harris評(píng)分由(61±8)分，提高到(75±11)分(P＜0.05)。平均生存時(shí)間4.7 年(95%，4.1 ～4.9 年)，4 年生存率為87.3%，且4 年后的生存率趨向平穩(wěn)。提示補(bǔ)腎生骨方治療能夠改善股骨頭血液循環(huán)，提高股骨頭生存率，延緩股骨頭塌陷進(jìn)程，推遲首次人工關(guān)節(jié)置換年齡。

股骨頭缺血性壞死與修復(fù)是同時(shí)存在的2個(gè)過(guò)程，在修復(fù)處于一定階段時(shí)，股骨頭塌陷即將發(fā)生。塌陷的原因，主要是壞死區(qū)再血管化不充分，不能使壞死區(qū)產(chǎn)生足夠血供，修復(fù)產(chǎn)生新骨的能力不足。修復(fù)能力越強(qiáng)，生物力學(xué)變化越明顯，塌陷率越高，股骨頭塌陷與軟骨下骨及松質(zhì)骨(尤其是軟骨下骨)的生物力學(xué)特性關(guān)系密切［11］。股骨頭壞死修復(fù)的關(guān)鍵是恢復(fù)頭內(nèi)局部的血液供應(yīng)。保護(hù)和改善頭內(nèi)局部微循環(huán)，包括微血管的再生和血液黏稠度的降低。活血化瘀中藥能明顯改善血液流變學(xué)狀態(tài)，降低血液黏稠度。黃芪為補(bǔ)氣要藥，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水退腫作用，經(jīng)過(guò)合理組方配伍后能夠明顯地延遲或阻止股骨頭壞死早期的病理過(guò)程，并能有效地促進(jìn)股骨頭壞死后骨細(xì)胞及局部微循環(huán)的修復(fù)。本結(jié)果證實(shí)應(yīng)用補(bǔ)腎生骨方治療后，血液流變學(xué)狀態(tài)明顯改善，新生血管向壞死區(qū)長(zhǎng)入。血液黏稠度的降低和大量微血管的再生，有效地促進(jìn)股骨頭壞死后骨細(xì)胞及局部微循環(huán)的修復(fù)，為激素性股骨頭缺血性壞死提供了良好修復(fù)條件。

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