張書霞 郝潤英 姚海針 李雪政

多發(fā)性骨髓瘤(MM)為多發(fā)于中老年人的惡性腫瘤，發(fā)病率占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，占全身惡性腫瘤的1%，近年來發(fā)病率有增高的趨勢［1］。其骨髓瘤細胞(MC)浸潤骨骼和軟組織，可產(chǎn)生M蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害、反復(fù)感染等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診和漏診，療效差，預(yù)后不良［2］。本文將2008年2月至2010年8月在我院住院治療的48例MM初診時的臨床特點、實驗室檢測結(jié)果進行回顧性分析，旨在討論MM的特點，減少漏診和誤診。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例MM患者診斷均符合全國統(tǒng)一診斷標準［3］。其中男32例，女16例;年齡42～79歲，平均年齡59.8歲;首診癥狀:骨痛25例，頭暈、乏力伴納差10例，納差8例，下肢水腫3例，氣急、咳嗽、發(fā)熱2例;就診科室:血液內(nèi)科21例，腎內(nèi)科8例，骨科9例，老干科4例，消化科2例，免疫科2例，呼吸科2例。

1.2 方法 對48例MM患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、骨髓細胞形態(tài)、血液生化指標(包括總蛋白、白蛋白、球蛋白、尿素氮、肌酐、β2-MG等)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)、尿常規(guī)及血液生化指標結(jié)果 多數(shù)的MM患者(＞83.4%)存在貧血;約56.2%的患者可出現(xiàn)尿蛋白陽性;血液生化指標顯示，約41.7%的患者總蛋白水平升高，約64.6%的患者球蛋白增高，超過1/2的患者可出現(xiàn)腎功能損害。見表1。

2.2 骨髓形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果 48例MM漿細胞所占比例為9% ～76%，其中可見原幼漿細胞42例(87.5%)，成熟紅細胞呈明顯緡錢狀排列37例(77%)，緡錢狀排列不明顯11例(33%)。紅細胞呈明顯緡錢狀排列37例中球蛋白明顯增高，白蛋白降低33例(89.1%);紅細胞緡錢狀排列不明顯的11例中白蛋白均在參考范圍，僅1例球蛋白稍高(39.6 g/L)。

2.3 免疫固定電泳的檢測情況 48例患者中有30例做了免疫固定電泳的檢測，其中IgG型15例，IgA型9例，輕鏈型3例，未定型3例。

表1 MM的血常規(guī)、尿蛋白及生化結(jié)果

3 討論

MM多發(fā)于40～70歲的中老年人，98%患者的發(fā)病年齡大于40歲［3］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常因頭暈、乏力、納差、骨骼疼痛(腰疼、肩背痛、腰椎骨折等)、腹脹、腹痛、發(fā)熱等就診于不同的科室，所以要求臨床醫(yī)生提高對本病的認識，及時進行相關(guān)的實驗室及影像學(xué)檢查，進行全面綜合分析，以免漏診、誤診、延期診斷、耽誤治療。本組病例中，有1例患者骨痛病史較長，直至腰椎骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞嚴重，請血液科會診，最終才得以確診。

3.1 骨髓涂片細胞形態(tài)學(xué)檢驗對MM診斷特異性高，MM患者骨髓瘤細胞增高，因其為惡變的漿細胞，形態(tài)具有多樣性，胞體大小懸殊，胞漿嗜堿性強，胞核常偏于一側(cè)，呈不規(guī)則形，易見核仁，可見雙核、多核漿細胞。1996年Schambeck等［4］根據(jù)組織學(xué)所見，將MC分為6型，即多核漿細胞型、小漿細胞型、核裂漿細胞型、多形性漿細胞型、核漿發(fā)育不同步型及原漿細胞型。另外，在MC漿中還可見到包涵體，如直徑2～3 μm粗大紅色的Russell小體;葡萄細胞中大而淺藍色的球形玻璃樣包涵體;長度為1～7 μm似Auer小體的紅色針狀包涵體［4］。

3.2 約80%的MM患者MC可分泌單株免疫球蛋白，即M蛋白。此類患者球蛋白水平多明顯增高，所以M蛋白是診斷MM的重要實驗室依據(jù)。疑似骨髓瘤患者，可做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能篩查。若球蛋白水平高，可進一步做骨穿進行涂片細胞形態(tài)學(xué)檢查以及血清蛋白電泳，一般可做出明確診斷。若球蛋白水平無明顯增高，除做骨穿外，建議進一步做免疫球蛋白定量檢測及免疫固定電泳檢查。據(jù)報道，IgG型約占52%，IgA型約占21%，輕鏈型約占10%，IgD(常見)型及IgE(罕見)型常不顯示M蛋白，不分泌型及輕鏈型血清中均無M蛋白［5，6］。本次研究30例MM免疫分型結(jié)果與此基本一致。

本結(jié)果顯示，MM患者球蛋白水平明顯增高者，白蛋白水平均降低，紅細胞呈明顯緡錢狀排列;而球蛋白水平正?；蛏愿哒?，白蛋白水平均正常，紅細胞緡錢狀排列不明顯。與金興等［7］報道的大量的單株免疫球蛋白抑制白蛋白的合成和分泌一致。多數(shù)MC不僅合成和分泌大量的單克隆性Ig且其重鏈和輕鏈的比例失調(diào)，常有過多的輕鏈形成，可導(dǎo)致腎功能損害。48例患者中27例血肌酐水平增高。伴有腎功能不全的MM患者預(yù)后死亡的危險性是不伴有腎功能不全患者的5.119倍［8］。免疫固定電泳檢查可明確MM免疫分型，因此提高對MM腎損害的早期認識和早期防治具有重要意義。

3.3 β2-MG為一種低分子量蛋白質(zhì)。β2-MG除成熟紅細胞和胎盤滋養(yǎng)層細胞外，在所有細胞膜上均存在。故正常人血清中含少量的 β2-MG(0.8～2.0 mg/L)。β2-MG 合成增多或腎臟排泄減少均可引起血β2-MG升高。本次觀察中，53.3%患者β2-MG升高，與MC過度增殖導(dǎo)致β2-MG合成加速有關(guān)，但是β2-MG的含量與骨髓涂片中MC的數(shù)量不呈正比例，可能與瘤細胞黏度大，分布不均及MM導(dǎo)致腎功能不全有關(guān)。

總之，MM患者臨床癥狀復(fù)雜多樣，必要時需行多項實驗室指標聯(lián)合檢測，做全面綜合分析，做出明確診斷，做到早診斷、早治療。

1 王文華，趙來，修玉才.多發(fā)性骨髓瘤免疫治療的研究新進展.河北醫(yī)藥，2010，32:2749-2751.

2 呂鴻雁，張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557例誤診資料分析.河北醫(yī)藥，2009，31:1052-1054.

3 張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標準.第3版.北京:科學(xué)出版社，2008.232-235.

4 Schambeck CM，Bart LR，Hochtlen VW.Characterization of myeloma cells by means of，labeling index，bone mrum history and serum β2-microglobulin.Am J Path，1996，106:64-68.

5 婁曄，詹立輝，姜長林，等.多發(fā)性骨髓瘤疼痛分析及治療.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:1323-1324.

6 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.627-630.

7 金興，黃金文，劉淑艷.多發(fā)性骨髓瘤低白蛋白血癥原因探討.中國實用內(nèi)科雜志，2005，25:932-933.

8 劉芳，白勝利，付平等.多發(fā)性骨髓瘤腎功能不全患者臨床與預(yù)后分析.華西醫(yī)學(xué)，2007，22132-134.