李文剛 武強(qiáng) 李忠民

慢性硬膜下血腫(CSDH)發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，對于血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識，CSDH影像學(xué)檢查，特別是CT/MRI，是確診CSDH最簡捷有效的檢查，具有簡便、安全，可在短時間內(nèi)顯示血腫的位置，大小和數(shù)目等優(yōu)點(diǎn)。鉆孔引流術(shù)是目前公認(rèn)的治療CSDH的首選方法［1］，其次為骨瓣開顱以及內(nèi)鏡手術(shù)、穿刺引流等，術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我科2008年4月至2010年4月治療 CSDH98例，依據(jù)術(shù)前CT/MR結(jié)論選擇手術(shù)方式，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例患者中，男69例，女29例;年齡82～56歲，平均年齡(65±15)歲。其中有明確外傷史25例。臨床表現(xiàn):頭昏、頭疼78例，輕偏癱56例，智能和精神異常25例，反復(fù)惡心、嘔吐18例，言語模糊9例，癲癇13例。所有患者均有眼底水腫。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者術(shù)前均經(jīng)CT檢查，其中CT增強(qiáng)掃描9例，MRI檢查7例。非分隔型90例，分隔型7例，機(jī)化型1例。

1.2.1 非分隔型:90例CT檢查顯示血腫位于額顳頂枕部，呈新月形。其中等密度8例，低密度57例，混雜密度25例，高密度0例。血腫量50～300 ml。血腫方向:左側(cè)血腫31例，右側(cè)52例，血腫位于雙側(cè)7例。中線移位5～12 mm。

1.2.2 分隔型:7例CT平掃顯示新月形血腫內(nèi)有纖維條索狀分隔，增強(qiáng)掃描可見包膜及隔膜強(qiáng)化，隔膜呈帶狀或條索狀，分隔大小不均勻，部分可有液平面。7例均有腦溝裂變窄或消失，中線結(jié)構(gòu)移位10～15 mm。7例MRI掃描均證實(shí)有明確隔膜存在，其中5例為短T1長T2型，2例為混雜信號。

1.2.3 機(jī)化型:1例CT表現(xiàn)為左額顳梭形高密度影，邊緣有鈣化灶。

1.3 手術(shù)方法 對符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者，在征得患者家屬同意的情況下，分別采用如下手術(shù)方式:鉆孔沖洗引流術(shù);微創(chuàng)穿刺手術(shù);骨瓣成型血腫清除術(shù);神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。

1.4 療效判斷 術(shù)后3 d、1個月分別對所有病例進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和復(fù)查顱腦CT，按Markwalder標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分級，分為:Ⅰ級:無臨床癥狀和體征;Ⅱ級:頭痛、神志清醒、無計算力和(或)近記憶力減退;Ⅲ級:嗜睡、計算力和(或)近記憶力減退，輕度錐體束征;Ⅳ級:淺昏迷，伴有偏癱或單癱;Ⅴ級:深昏迷，瞳孔不等大，去大腦強(qiáng)直。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后3 d、1個月患者臨床級別差百分?jǐn)?shù)明顯低于術(shù)前(67.35%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 SCDH術(shù)前、術(shù)后臨床分級比較例

3 討論

CSDH是硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間局部出血積聚所致，其病理生理、超微結(jié)構(gòu)、診斷和治療等方面為人們所關(guān)注或爭論。隨著CT檢查的普及和應(yīng)用，顱腦CT成為診斷CSDH最簡捷，最常用、最有效的無創(chuàng)性方法，其陽性率＞90%［2］，影像密度與血腫期齡有關(guān)，時間越長，密度越低［3］。根據(jù) CT密度可分為4型:(1)混雜密度型:血腫密度低于、等于或稍高于腦組織密度，CT值15～45 Hu;(2)等密度型:血腫密度等于或稍高于腦組織密度，CT值30～45 Hu;(3)低密度型:血腫密度低于腦組織密度，CT 15～28 Hu;(4)分隔型:血腫內(nèi)見有纖維條索狀影形成分隔，可單發(fā)或多發(fā)［4］。對于等量、等密度的患者，由于無中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓不明顯，僅有變窄的表現(xiàn)，因此閱片時應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，診斷時依靠腦溝變淺或消失，皮髓質(zhì)界面內(nèi)移為依據(jù)，避免出現(xiàn)誤診、漏診。

近年，隨著MRI檢查應(yīng)用于臨床，其對CSDH的診斷作用得到了肯定，對于CT難以診斷的等密度CSDH，MRI診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%，彌補(bǔ)了CT檢查的一些不足。MRI表現(xiàn)為短T1和長T2，若T1加權(quán)圖像或是T2加權(quán)圖像均呈邊緣清楚的半月形或新月形高信號，那么就可以將血腫顯示得更為清楚［5］。

CSDH是老年人神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，約占顱內(nèi)血腫的10%，老年人占42.8% ～44.4%。隨著神經(jīng)影像學(xué)檢查和手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，極大提高了本病的治療效果，但其復(fù)發(fā)率仍在2.7% ～37%［6］。以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)常要求在術(shù)中盡量切除血腫內(nèi)外層包膜。但近來Weigei等［7］發(fā)現(xiàn)通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療復(fù)發(fā)性CSDH，雖然打通了血腫腔與硬膜下腔的通路，也沒有切除內(nèi)膜，仍恢復(fù)良好，說明是否徹底切除血腫內(nèi)膜并非復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。治療CSDH與防治復(fù)發(fā)的根本在于:充分、到位的引流可清除硬膜下積液中的纖溶產(chǎn)物，從而打破CSDH再出血與過度纖溶的惡性循環(huán)［7］，最終實(shí)現(xiàn)治愈的目的。

我院經(jīng)歷了從顱骨鉆雙孔引流、單孔引流到錐顱引流等3種術(shù)式的改變［8，9］，3種方法各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn):(1)雙孔引流術(shù):沖洗徹底，引流過程中不會發(fā)生堵管;但手術(shù)創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)腦挫裂傷、癲癇發(fā)作等創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥;術(shù)中需采用基礎(chǔ)麻醉，手術(shù)時間長，風(fēng)險大;住院時間長，住院費(fèi)用高。(2)單孔引流術(shù):與雙孔組比較創(chuàng)傷小，引流管為較細(xì)且前端光滑的導(dǎo)尿管，損傷相關(guān)并發(fā)癥少;沖洗時引流管的方向和位置可進(jìn)行調(diào)整，可以達(dá)到雙管沖洗的效果，不會發(fā)生堵管現(xiàn)象;因需切口拆線，住院時間和住院費(fèi)用高。(3)錐顱引流術(shù):術(shù)前檢查準(zhǔn)備及術(shù)中操作簡單，局部麻醉即可，可在床頭操作，創(chuàng)傷很小;術(shù)中近似密閉操作，顱內(nèi)積氣發(fā)生率較低;不需拆線，住院時間及住院費(fèi)用少;雖然沖洗不易徹底，但持續(xù)引流完全可將殘余血腫徹底引出，不增高血腫復(fù)發(fā)率;即使發(fā)生堵管，也可以通過反復(fù)沖洗解決，從而可避免再次手術(shù);由于不是在直視下進(jìn)行，無法及時發(fā)現(xiàn)出血并止血，易造成硬膜外血腫;因管徑更細(xì)且引流管不能在血腫腔內(nèi)自由調(diào)整，沖洗不易徹底;對高密度及混雜密度病灶因可能有小凝血塊導(dǎo)致引流管堵塞，一旦經(jīng)CT證實(shí)堵管，需再行沖洗以疏通管道。

腦內(nèi)鏡下清除CSDH，可在直視下分離、打開機(jī)化粘連的血腫腔內(nèi)分隔，有助于徹底清除血腫，同時可應(yīng)用雙極電凝通過窺鏡對腔內(nèi)明顯的小活動出血進(jìn)行直接止血，從而降低新鮮出血發(fā)生。窺鏡操作發(fā)揮了手術(shù)定位精確的長處，又具有顯微外科直視下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高治療效果，降低血腫復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，縮短住院時間，對年高體弱的老年患者更為適用。

總之，由于CT及MRI的出現(xiàn)，CSDH的診斷變得十分容易，但由于目前其發(fā)生和發(fā)展的機(jī)制尚未完全清楚，因此手術(shù)后CSDH的復(fù)發(fā)、硬膜下積氣和積液的處理，仍需要進(jìn)一步的探索和研究。

1 肖連東，張國慶，商建軍，等.慢性硬膜下血腫患者術(shù)前CT/MR表現(xiàn)與手術(shù)方法的選擇.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，5:100-102.

2 吳恩惠主編.頭顱CT診斷學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.131.

3 曹桂龍，儲呈春，繆永華，等.雙側(cè)慢性硬膜下血腫42例診治體會.交通醫(yī)學(xué)，2003，17:52.

4 楊其根，華曉.雙側(cè)慢性硬膜下血腫的CT診斷(附43例分析).放射學(xué)實(shí)踐，2002，17:399.

5 李聯(lián)忠，戴建平，趙斌主編.顱腦MRI診斷與鑒別診斷.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.262.

6 Lee JY，Ebel H，Emetus RI，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients:is membranectomy necessary.Surg Neurol，2004，61:527-528.

7 Weigei R，Schmiedek P，Krauss JK.Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma:evidence based review.J Neurol Neuroanrg Psychiatry，2003，74:937-943.

8 尹暢，陽楚雄，胡守興.慢性硬膜F血腫93例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10:36-37.

9 湯家才.老年慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療.中國基層醫(yī)藥，2009，16:1250-1251.