邸葉青 韓振萍 馬將

股骨干骨折術(shù)后制動(dòng)易引起患肢腫脹，深靜脈血栓，關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，后期還會(huì)造成膝關(guān)節(jié)功能受限，影響患者日常生活能力，臨床上早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練和后期膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)至關(guān)重要［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年9月就診于石家莊市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的股骨干中下段骨折在硬膜外麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的患者50例，年齡45～55歲。隨機(jī)分為2組，每組25例，其中試驗(yàn)組男14例，女11例;平均年齡(52±7)歲;進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和股四頭肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練;對(duì)照組男13例，女12例;平均年齡(50±7)歲;進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨折固定期(早期):術(shù)后3周內(nèi)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:患肢足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，CPM治療無痛范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，局部物理治療消除腫脹，緩解疼痛等;早期股四頭肌等長(zhǎng)收縮:直腿下壓:仰臥、膝關(guān)節(jié)伸展位，腘窩下墊毛巾卷，有意識(shí)地用股四頭肌向近心端牽拉髕骨，同時(shí)腘窩向下壓床面［2］。

1.2.2 骨折愈合期(后期)

1.2.2.1 骨痂形成期(術(shù)后3～10周):常規(guī)康復(fù)治療:主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，物理因子治療促進(jìn)血液循環(huán)，適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練，股四頭肌肌力訓(xùn)練:①直抬腿練習(xí):仰臥平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，對(duì)側(cè)腿成屈曲位，之后抬起腿，大約抬到腳后跟離床面15 cm。②側(cè)抬腿練習(xí):A.外側(cè)直抬腿:健側(cè)上身穩(wěn)住身體，健側(cè)腿在下方成稍屈曲位平放在床面上，之后伸直患腿，向上抬起，使雙腿分開，大概分開約15～20 cm;B.內(nèi)側(cè)直抬腿:健側(cè)上身穩(wěn)住身體，健側(cè)腳踩在患腿腘窩下，幫助支撐和保持身體的穩(wěn)定。之后伸直患腿，向上抬起到腳離開床面約10 cm［3］。

1.2.2.2 骨痂成熟期(術(shù)后0周 ～1年):常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)功能牽引治療關(guān)節(jié)僵硬，肌力訓(xùn)練，物理治療軟化疤痕，松解粘連，作業(yè)療法恢復(fù)ADL。股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練:康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)在于進(jìn)行股四頭肌的肌力訓(xùn)練，尤其是耐力的訓(xùn)練。本研究中運(yùn)用股四頭肌訓(xùn)練椅進(jìn)行肌力訓(xùn)練?；颊咦谧紊希{(diào)整主軸與膝關(guān)節(jié)軸線一致，調(diào)整足掛的位置與小腿的長(zhǎng)度相適應(yīng)，根據(jù)所需阻力大小調(diào)整重錘的位置、重量以及運(yùn)動(dòng)桿、抵抗桿之間的夾角。然后，用小腿的前面分別驅(qū)動(dòng)兩側(cè)運(yùn)動(dòng)桿，克服重錘阻力，可以進(jìn)行股四頭肌的抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。設(shè)定夾角90度股四頭肌等張收縮加強(qiáng)股直肌訓(xùn)練;60度加強(qiáng)股外側(cè)肌訓(xùn)練;0～15度主要加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的訓(xùn)練并在15度時(shí)做等張收縮。每日運(yùn)動(dòng)量以患者感到疲勞為止［4，5］。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 評(píng)定體位:俯臥或仰臥坐在椅子邊緣，下肢伸展;屈曲角度測(cè)定:小腿向臀部方向的運(yùn)動(dòng);從伸直0°位向屈曲位的運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 測(cè)量?jī)x器及用法:通用量角器或方盤量角器。軸心:股骨外側(cè)髁;固定臂:與股骨縱軸一致;移動(dòng)臂:與脛骨縱軸一致。

1.3.3 功能評(píng)定:分別在3周、10周，6月時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，每次由同一治療師進(jìn)行評(píng)定?？祻?fù)介入6個(gè)月時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍110～125度為優(yōu);90～100度為良;60～89度為可;60度以下為差［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢測(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較 患者經(jīng)過3周的早期康復(fù)訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)均可，達(dá)到了預(yù)期康復(fù)目標(biāo);在經(jīng)過骨痂形成期的康復(fù)訓(xùn)練后，試驗(yàn)組和對(duì)照組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度較3周時(shí)均有顯著增加(P＜0.01)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度較前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而對(duì)照組較前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，6個(gè)月時(shí)2組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較 n=25，度，

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較 n=25，度，

注:與3周比較，*P＜0.01;與6個(gè)月比較，#P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

個(gè)月試驗(yàn)組 81±5 102±8# 125±9組別 3周 10周 6△105±14對(duì)照組 81±9 102±13*

2.2 2組6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能比較 6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組優(yōu)良率達(dá)100%高于對(duì)照組的84%，2組膝關(guān)節(jié)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能比較 n=25，例(%)

3 討論

3.1 早期介入康復(fù)治療有助于改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 早期制動(dòng)使關(guān)節(jié)周圍的組織如關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶和疏松結(jié)締組織缺乏必要的被動(dòng)牽張，可逐漸縮短，其內(nèi)部纖維結(jié)締組織萎縮，韌帶附著點(diǎn)骨質(zhì)吸收使韌帶抗張力度下降，關(guān)節(jié)內(nèi)外存在廣泛而致密的瘢痕粘連，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。為了預(yù)防股骨干骨折后并發(fā)癥，在治愈骨折的同時(shí)使患肢獲得良好的功能，康復(fù)訓(xùn)練無疑是有效方法［6］?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循早期康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防制動(dòng)引起的膝關(guān)節(jié)僵直，因此，肢體的固定和訓(xùn)練要同步進(jìn)行;近年來各專業(yè)康復(fù)研究證實(shí)早期康復(fù)效果明顯優(yōu)于后期，且越早越好。早期股四頭肌等長(zhǎng)收縮可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍的靜脈及淋巴回流，減輕水腫，促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌和循環(huán)，防止粘連及關(guān)節(jié)軟骨退變［7］;通過對(duì)髕骨的推動(dòng)和擠壓，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善;術(shù)后CPM機(jī)早期康復(fù)訓(xùn)練包括主動(dòng)的活動(dòng)，可減少關(guān)節(jié)積液，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，緩解關(guān)節(jié)損傷和術(shù)后疼痛，并能預(yù)防和治療關(guān)節(jié)攣縮，恢復(fù)滑膜的運(yùn)動(dòng)功能，加速術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［8］。本研究結(jié)果表明，2組經(jīng)過3周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度較術(shù)后均有一定程度的增加，提示股骨干骨折術(shù)后早期給予康復(fù)治療是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有力保障。

3.2 后期股四頭肌強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有益 康復(fù)訓(xùn)練前期股四頭肌的有效收縮運(yùn)動(dòng)是后期膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)是保持股四頭肌活力，防止局部粘連與僵硬的有效措施，在實(shí)施訓(xùn)練過程中必須強(qiáng)調(diào)收縮的時(shí)限，有效收縮應(yīng)達(dá)到6 s以上［9，10］。本研究中試驗(yàn)組6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度有明顯改善，正是由于利用股四頭肌訓(xùn)練椅針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練股四頭肌的耐力，研究表明:持續(xù)性抗阻訓(xùn)練有助于增加肌肉力量，而骨折后期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加和維持是需要肌力來支持的。進(jìn)一步提示康復(fù)醫(yī)師和治療師在為股骨干骨折術(shù)后患者制定康復(fù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)該注重后期股四頭肌肌力的訓(xùn)練，特別是針對(duì)股四頭肌每塊肌肉的耐力訓(xùn)練。

股骨干骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練能夠改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬、攣縮畸形，而后期康復(fù)針對(duì)性股四頭肌肌力訓(xùn)練對(duì)增加和維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更有益。

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