林曉東 趙麗 王學(xué)敏 朱靜 田小衛(wèi)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時間不超過1 h。TIA首次發(fā)生后1個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的幾率占4% ～8%［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分TIA患者對后繼腦梗死具有神經(jīng)保護(hù)作用，即缺血耐受現(xiàn)象。我們對發(fā)生腦梗死的TIA患者進(jìn)行觀察，探討TIA在腦缺血耐受方面的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年3月至2010年10月我科住院患者，有TIA發(fā)作史的腦梗死患者205例(TIA組)，男108例，女97例;年齡36～78歲，平均年齡(62.8±2.6)歲;合并癥:高血壓182例，糖尿病64例，冠心病45例。無TIA發(fā)作史的腦梗死患者210例(對照組)，男113例，女97例;年齡34～75歲，平均年齡(62.1±2.2)歲;合并癥:高血壓177例，糖尿病59例，冠心病43例。2組均符合中國腦血管病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，年齡、性別比和合并癥等方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①TIA患者發(fā)病1 h內(nèi)癥狀完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查無異常變化，并由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確診;②腦梗死患者為首次發(fā)病即發(fā)生梗死，且發(fā)病＞12 h，之前未見TIA發(fā)作，影像學(xué)檢查為單個梗死灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有陳舊性腦梗死發(fā)生;②影像學(xué)有多發(fā)性梗死灶或腦出血征象。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦梗死灶體積:所有患者于梗死72 h后復(fù)查顱腦CT，依據(jù)Pullicino方法，即病灶最大層面長軸 ×短軸 ×層面數(shù)×π/6，計算腦梗死責(zé)任病灶的體積。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評分:治療前及治療后15、30 d采用1995年全國腦血管病會議推薦的《卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》［2］進(jìn)行神經(jīng)功能評分，病情程度分為輕度(0～15分)、中度(16～30分)和重度(30～45分)。治療中病情有加重或異常表現(xiàn)隨時復(fù)查顱腦CT。

1.3.3 分組:依據(jù)TIA持續(xù)時間分為3個亞組:≤10 min組(71例)、11～20 min組(92例)、≥20 min組(42例)。根據(jù)TIA發(fā)作次數(shù)分為1次組(65例)、2～3次組(86例)和＞3次組(54例)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組梗死灶體積比較 TIA組梗死灶體積0.34～21 ml3，平均(7.7±0.8)ml3;對照組 0.38 ～28.3 ml3，平均(11.2±0.9)ml3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前及治療后15、30 d，2組神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較分，

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較分，

注:與對照組比較，*P＜0.05

治療后15 d 30 d TIA組(n=105) 21±3* 14±2* 7±3組別 治療前*對照組(n=110)26±5 20±2 16±3

2.3 TIA持續(xù)時間與腦梗死體積及神經(jīng)功能受損情況 TIA持續(xù)時間11～19 min組的腦梗死體積比≤10 min組和≥20 min組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);持續(xù)時間≤10 min組和≥20 min組的腦梗死體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。TIA持續(xù)時間11～19 min組神經(jīng)功能評分與TIA持續(xù)時間≤10 min組和≥20 min組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但TIA持續(xù)時間≤10 min和≥20 min的2組的神經(jīng)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 TIA持續(xù)時間與腦梗死體積及神經(jīng)功能受損情況比較

表2 TIA持續(xù)時間與腦梗死體積及神經(jīng)功能受損情況比較

注:與11 ～19 min組比較，*P＜0.01

組別 梗死體積(m3) 神經(jīng)功能評分(分)≤10 min 組(n=71) 12.2±2.7* 15.3±3.4*11 ～19 min 組(n=92) 9.5±2.1 11.2±2.1≥20 min 組(n=42) 8.2±2.3*# 17.8±3.2*#

2.4 TIA發(fā)作次數(shù)與腦梗死體積及神經(jīng)功能受損情況 TIA發(fā)作次數(shù)在2～3次組腦梗死體積和神經(jīng)功能評分均顯著低于TIA發(fā)作1次組(P＜0.01);而發(fā)作次數(shù)＞3次組，其腦梗死體積和神經(jīng)功能評分均與發(fā)作1次組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 3。

表3 TIA發(fā)作次數(shù)與腦梗死體積及神經(jīng)功能受損情況

3 討論

許多生命器官當(dāng)受到足夠強(qiáng)度的亞致死性環(huán)境改變時，對另外一種致死性環(huán)境變化獲得短暫耐受，這種耐受反應(yīng)從細(xì)菌到哺乳動物不同種屬中均可觀察到。1990年，Kitagawa等［3］首先在腦部證實這一現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)TIA可對1～7 d后的再次嚴(yán)重缺血產(chǎn)生部分保護(hù)作用。有學(xué)者［4］對2492例首次發(fā)生腦梗死的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TIA病史與腦梗死的良好預(yù)后具有相關(guān)性，病前無TIA病史的患者發(fā)生腦梗死時病情更嚴(yán)重，神經(jīng)功能缺損更明顯。Masada等［5］認(rèn)為，大腦中動脈閉塞15 min并不能引起相應(yīng)腦區(qū)神經(jīng)元死亡，但卻可以對3 d后的永久性腦缺血產(chǎn)生保護(hù)作用。這種耐受現(xiàn)象與保護(hù)血腦屏障的完整性，減輕再次缺血后的血管源性腦水腫有關(guān)。國內(nèi)研究表明，腦梗死前發(fā)生的TIA有可能對人腦產(chǎn)生缺血耐受作用，其保護(hù)性與TIA持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及與腦梗死間隔時間有一定關(guān)系［6］。周雪珍［7］觀察120例患者，有TIA發(fā)作史者神經(jīng)功能缺損的程度以及預(yù)后均好于對照組。劉柳等［8］研究顯示，TIA組患者的梗死體積小于單純梗死組，神經(jīng)功能缺損的程度較輕，并且預(yù)后明顯好于對照組。

本研究參考了2002年TIA工作組提出的TIA新概念選擇病例，研究結(jié)果顯示，先發(fā)TIA對后繼腦梗死患者的腦細(xì)胞保護(hù)確實具有一定的積極作用，并且腦梗死體積和臨床神經(jīng)功能缺損程度與TIA發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)及其與腦梗死間隔時間顯著相關(guān)，即在TIA持續(xù)10～20 min時、發(fā)作2～3次這些情況下，其對后繼腦梗死時腦細(xì)胞的保護(hù)作用最為顯著，與國內(nèi)外的臨床研究結(jié)果相近。從而表明，預(yù)處理時間過短、發(fā)作次數(shù)較少，均不能有效激活內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，不能產(chǎn)生缺血耐受，無法對腦細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用;預(yù)處理較頻繁或持續(xù)時間過長則可引起腦細(xì)胞的壞死。給予合適的缺血預(yù)處理時間和頻次，掌握適當(dāng)?shù)臅r機(jī)可以最大限度地提高腦組織的抗損傷能力［9，10］。

腦缺血耐受實際上是外界刺激激活了機(jī)體內(nèi)在的保護(hù)機(jī)制，增加了對一次嚴(yán)重?fù)p傷的抵抗。研究腦缺血耐受可以闡明腦缺血時機(jī)體的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，有助于開發(fā)神經(jīng)保護(hù)藥物，并可通過提高神經(jīng)元對缺血缺氧的耐受性，延長缺血性腦血管病的治療時間窗，減輕缺血性卒中的臨床后遺癥?？傊毖褪苁且粋€多機(jī)制參與的自我保護(hù)現(xiàn)象，TIA是否能產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用尚需開展大規(guī)模臨床前瞻性研究，我們將在今后的工作中對TIA與腦梗死的關(guān)系做進(jìn)一步研究。

1 衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦血管病防治指南(試行版).2005.35.

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379-383.

3 Kitagawa K，Matsumoto M，Tagaya，et al.“Ischemic tolerance”phenomenon found in the brain.Brain Res，1990，528:21-24.

4 Moncaya J，De Freitas GR，Bogousslavsky J，et al.Do transient ischemic attacks have a neuroprotective effect?Neurology，2000，54:2089-2094.

5 Masada T，Hua Y，Xi G，et al.Attenuation of ischemic brain edema and cerebrovascular injury after ischemic preconditioning in the rat.J Cereb Flow Metab，2001，21:22-33.

6 蘇民，王大力，趙曉晶，等.TIA對后繼腦梗死神經(jīng)保護(hù)作用的臨床研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5:728-730.

7 周雪珍.短暫腦缺血發(fā)作對后繼腦梗死的影響.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7:6-7.

8 劉柳，何遠(yuǎn)宏.短暫性腦缺血發(fā)作對首發(fā)腦梗死的神經(jīng)保護(hù)作用.中國老年學(xué)雜志，2007，27:1901-1902.

9 Pradillo JM，F(xiàn)ernández-Lopez D，Garcia-Yébenes I，et al.Toll-like receptor 4 is involved in neurop rotection afforded by ischemic p reconditioning.J Neurochem，2009，109:287-294.

10 Dirnagl U，Becker K，Meisel A.Preconditioning and tolerance against cerebral ischaemia:from experimental strategies to clinical use.Lancet Neurol，2009，8:398-412.