申明放

河南上蔡縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 上蔡 463800

鼻出血是耳鼻喉科常見的系統(tǒng)性疾病之一，而難治性鼻出血是鼻出血的急、重癥，目前其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。由于多數(shù)難治性鼻出血出血部位較隱蔽，采用傳統(tǒng)的前后鼻孔凡士林或止血水囊填塞、鼻咽填塞等治療方法存在一定的盲目性，且創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多，甚至可導(dǎo)致部分患者病情加重和復(fù)雜化等，因此對鼻腔深部出血的止血療效往往不甚理想，嚴(yán)重威脅患者的健康。2006－04～2010－07，我科采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療難治性鼻出血52例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例中男47例，女25例;年齡21～62歲。52例在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點并進(jìn)行電凝灼燒治療(鼻內(nèi)鏡組)，其中19例患者結(jié)合局部填塞治療;20例患者因各種原因拒絕鼻內(nèi)鏡手術(shù)而采用傳統(tǒng)的鼻腔填塞治療(鼻腔填塞組)?；颊咧?6例伴有高血壓及冠狀動脈硬化等內(nèi)科疾病，治療前經(jīng)實驗室檢查排除肝、腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病等。2組間年齡、性別及伴發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 鼻內(nèi)鏡組:患者取仰臥位，于鼻內(nèi)鏡下吸盡腔內(nèi)血性分泌物，采用0.1%腎上腺素加1%丁卡因棉片作鼻腔黏膜局麻，由前向后，由上向下仔細(xì)檢查鼻腔黏膜尋找出血點，確定出血部位后用18～22 W雙極電凝鑷電凝1～3 s，使出血點及周圍黏膜呈灰白色。對術(shù)前有反復(fù)鼻腔填塞史、鼻腔黏膜損傷及腫脹明顯患者，鼻內(nèi)鏡下電凝后將藻酸鈣敷料折疊并擰成松散麻花狀，填塞出血部位，術(shù)后2 d內(nèi)取出填塞物。鼻腔填塞組:將凡士林紗條自上而下、從后向前進(jìn)行連續(xù)填塞，使紗條緊緊填滿鼻腔，如仍有血自鼻孔流入鼻咽部則用錐形紗布行后鼻孔填塞，3 d內(nèi)取出填塞物，復(fù)發(fā)出血患者重新填塞。

1.3 療效評定 治療后1～3個月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示用t檢驗，計數(shù)資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻內(nèi)鏡組 1例因入院前反復(fù)鼻腔填塞致鼻黏膜糜爛腫脹，術(shù)中未能明確出血點，患者行局部藻酸鈣輔料和膨脹海綿填塞處理，術(shù)后2 d取出填塞物，但術(shù)后第5天復(fù)發(fā)出血，行2次鼻內(nèi)鏡電凝止血治愈。52例患者中33例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后未經(jīng)任何鼻腔填塞;19例手術(shù)止血后行藻酸鈣輔料局部填塞，術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物，術(shù)后2個月1例患者復(fù)發(fā)出血，鼻內(nèi)鏡檢查示嗅裂區(qū)暗紅色腫物出血，切除后電凝止血，切除物病理檢查示血管瘤，術(shù)后3個月未見復(fù)發(fā)。

2.2 鼻腔填塞組 6例取出填塞物后未發(fā)生再次鼻出血，12例取出填塞物后仍反復(fù)鼻出血，經(jīng)前鼻孔凡士林紗條2～3次重復(fù)填塞后止血，2例患者取出填塞物后反復(fù)鼻出血，經(jīng)再次填塞治療無效，行鼻內(nèi)鏡下電凝止血治愈，隨訪3個月未見再次出血。

2.3 2組臨床癥狀比較 鼻內(nèi)鏡組患者術(shù)中及術(shù)后總出血量顯著少于鼻腔填塞組(P＜0.05);術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻黏膜恢復(fù)時間均短于鼻腔填塞組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);鼻內(nèi)鏡組一次性治愈率為96.15%(50/52)，鼻腔填塞組一次治愈率為30.00%(6/20)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=36.574，P=0.000)，見表 1。

表1 2組臨床癥狀比較 ()

表1 2組臨床癥狀比較 ()

注:與鼻腔填塞組比較，*P＜0.05

組別 鼻腔恢復(fù)通氣(d) 出血量(mL) 鼻腔黏膜恢復(fù)(d) 一次性治愈［例(%)］鼻內(nèi)鏡組 3.82 ±2.64* 35.16 ±30.10* 5.22 ±3.42* 50(96.15)*鼻腔填塞組 7.60 ±4.38 62.47 ±21.53 9.46 ±3.58 6(30.00)

3 討論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的急危重癥之一，具有出血劇烈、出血部位隱蔽及易復(fù)發(fā)等特點。目前傳統(tǒng)的凡士林紗條前鼻孔或前后鼻孔填塞治療對于鼻前鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)的鼻腔深部出血存在一定的盲目性，常出現(xiàn)填塞不準(zhǔn)確或無效填塞的情況，患者抽出紗條后，再出血率較高，且填塞過程中痛苦大，易引起患者頭痛、缺氧癥狀并影響正常呼吸和睡眠，并且長時間填塞可繼發(fā)鼻腔鼻竇感染、鼓室積液、心血管疾病、局部組織損傷及壓迫性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

近年來鼻內(nèi)鏡因其良好的療效在治療鼻出血中得到廣泛的應(yīng)用［2－3］。鼻內(nèi)鏡具有視野寬闊、角度大、亮度高、直視下操作等優(yōu)點，可對鼻腔各個部位進(jìn)行檢查，能準(zhǔn)確找到出血部位，患者痛苦小，鼻腔黏膜損傷小，術(shù)后恢復(fù)快;可在直視下通過填塞、激光、電凝等手段準(zhǔn)確止血，從而可避免反復(fù)填塞給患者造成的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生;在吸引器的配合下，可對一些活動性的出血部位尤其鼻腔深部區(qū)域進(jìn)行有效治療［4］。對反復(fù)多次行常規(guī)鼻腔填塞治療無效的患者，因鼻腔黏膜水腫、炎性反應(yīng)較重，在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡治療過程中，應(yīng)適當(dāng)延長麻醉時間和增加腎上腺素的用量，使鼻腔黏膜充分收縮，以擴(kuò)大術(shù)野［5］。

鼻內(nèi)鏡電凝止血后多數(shù)患者不需鼻腔填塞即可獲得良好的恢復(fù)。本組資料中52例患者中33例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后未經(jīng)任何鼻腔填塞，術(shù)后隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。但對于鼻內(nèi)鏡治療前已有多次鼻腔填塞史，鼻腔黏膜有多部位的損傷、黏膜高度充血水腫及鼻腔通暢度差的患者，筆者于術(shù)后行藻酸鈣鼻腔填塞。藻酸鈣具有良好的生物相容性和親水性，可吸收滲出液，促使壞死組織脫落，清潔創(chuàng)面，利于鼻腔黏膜的恢復(fù)，防治粘連及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且藻酸鈣輔料柔軟，對鼻腔刺激輕微，患者行局部填塞后無明顯不適［6］。本組19例患者術(shù)后行藻酸鈣輔料局部填塞，獲得良好的療效。筆者在治療過程中觀察到對于鼻腔局部狹窄、鼻中隔偏曲或鼻甲肥大并發(fā)鼻出血的患者，手術(shù)過程中由于器械無法通過狹窄部位，止血常較困難，必要時可行鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲骨折移位或中鼻甲部分切除術(shù)。

本組資料結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血一次性治愈率顯著高于常規(guī)鼻腔填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;鼻內(nèi)鏡組術(shù)中及術(shù)后總出血量顯著少于鼻腔填塞組;術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻黏膜恢復(fù)時間均短于鼻腔填塞組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合鼻腔填塞治療難治性鼻出血療效確切，患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，且舒適度好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］周立輝，葛前進(jìn)，張鵬.鼻內(nèi)鏡雙極電凝治療92例難治性鼻出血療效分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(3):217－219.

［2］張建華，董翠芬.難治性鼻出血的臨床治療［J］.中國實用醫(yī)刊，2009，36(21):61－62.

［3］謝成彬，周維，唐鳳翔.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血96 例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(5):456－457.

［4］何善形.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血98例臨床觀察［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(4):430－434.

［5］潘軍燕，楊雪明.鼻出血好發(fā)部位及意義［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(9):46－48.

［6］謝薇，劉贊.藻酸鈣輔料包裹紗條在鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔填塞中的應(yīng)用［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(4):241.