陳劍秋，貢振揚，王延生，林家峰，余少卿，王寶東，朱春生，侯曉智，張鎖生

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤癌多于肉瘤，癌中以鱗狀細胞癌居首位。早期癥狀少，病變部位隱匿且常伴有慢性炎癥，多數(shù)患者就診時腫瘤已向鄰近組織廣泛擴展，累及多個解剖部位。眼眶腫瘤以良性居多，雖不是常見病和多發(fā)病，但卻是導(dǎo)致患者視力下降、復(fù)視甚至失明的重要原因之一。這是因為其位置深在、周圍空間狹小及各種重要組織聚集，并且眶內(nèi)較多脂肪、肌肉等軟組織，有一定的伸縮空間；除視神經(jīng)腫瘤外，其余僅在晚期影響視力；疼痛等癥狀也均少見，待察覺眼球突出時已發(fā)生一定程度的病變。所以手術(shù)摘除腫瘤是目前鼻腔鼻竇惡性腫瘤和眼眶腫瘤主要的治療方法，對于惡性腫瘤還需要放療和化療等綜合治療，以期收到滿意的效果。在手術(shù)治療中，對腫瘤已侵及眶壁者，修補骨質(zhì)缺損始終是一較難解決的問題。近年來，筆者根據(jù)局部骨質(zhì)缺損的大小不同，利用部分鼻中隔黏骨膜瓣一期修補，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2004-06～2010-01對鼻腔鼻竇腫瘤并周圍骨質(zhì)破壞的9例患者，均經(jīng)鼻側(cè)切開；1例海綿狀血管瘤、2例篩竇黏液囊腫和1例眶內(nèi)皮樣囊腫，已在內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇開眶切除腫瘤。所有患者切除腫瘤后局部骨質(zhì)缺損采用鼻中隔黏骨膜瓣修補。本組男9例，女4例；年齡34～61歲，平均49歲。術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為惡性腫瘤，鼻竇CT確證有不同程度的骨質(zhì)破壞。眼眶腫瘤者術(shù)前經(jīng)CT了解腫瘤的位置、深度及其與重要組織的毗鄰關(guān)系，術(shù)后病理確證。術(shù)中均明確骨質(zhì)破壞及切除面積大小，最大缺損3.5 cm×4.0 cm。所有患者除內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變，曾1次手術(shù)治療外，其余患者術(shù)前未行放療、化療及其它治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤性質(zhì)及病變范圍，鼻腔鼻竇腫瘤者，酌情經(jīng)鼻側(cè)切開行上頜骨部分截除（或全部截除）＋篩骨切除術(shù)，或上頜骨部分截除（或全部截除）術(shù)。眼眶腫瘤者，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇開眶腫瘤切除。在完整切除腫瘤后，仔細檢查前顱凹、眶內(nèi)及下壁骨質(zhì)缺損情況，明確缺損面積大小，分離鼻中隔同側(cè)黏骨膜，根據(jù)骨質(zhì)缺損大小設(shè)計黏骨膜瓣，黏骨膜瓣的大小以大于缺損部位邊緣0.5 cm為宜。在設(shè)計好的黏骨膜瓣的上下方剪開，蒂留于后上方，將黏骨膜瓣旋轉(zhuǎn)90°或180°后覆蓋于局部骨質(zhì)缺損部分，并與周圍的組織縫合，如缺損較大，可將鼻中隔黏骨膜瓣與下鼻道黏骨膜瓣聯(lián)合應(yīng)用，在分離鼻中隔黏骨膜后繼續(xù)向鼻底分離。修復(fù)后凡士林紗布覆蓋并在鼻腔內(nèi)逐層填塞碘仿紗條，1周后開始逐步分批抽出紗條。13例患者術(shù)后診斷及手術(shù)名稱見表1。

表1 13例患者的術(shù)后診斷及手術(shù)名稱

2 結(jié) 果

5例腫瘤患者在切除腫瘤后見眶下壁合并內(nèi)壁破壞，其中2例前顱底骨質(zhì)破壞、硬腦膜缺損，形成腦脊液鼻漏；2例內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變破壞眶下壁；1例腫瘤破壞眶內(nèi)壁但未累及眶內(nèi)容物；1例篩竇癌累及眶頂壁；4例眶內(nèi)腫瘤破壞眶內(nèi)壁。顱底破壞直徑為0.5～2.0 cm，眶內(nèi)壁、眶下壁破壞直徑分別是為1.5～3.0 cm、3.0～4.0 cm。術(shù)后隨訪6～36個月，未形成黏骨膜瓣壞死、腦脊液鼻漏、眼球明顯移位復(fù)視、視力下降和眶內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；術(shù)后1～3個月鼻腔內(nèi)有痂皮覆蓋，無頭痛等鼻腔干燥綜合征癥狀。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對顱面部缺損的重建要求越來越高，如何選擇修補材料和進行多層修復(fù)重建，都需要進一步解剖研究和縝密的手術(shù)設(shè)計。目前修補材料包括自體移植物、同種異體移植物和人工合成生物材料。自體軟骨組織由于它的韌度、少免疫反應(yīng)和業(yè)已證實的臨床高效性而常被采用[1]，而鼻中隔軟骨則更常用于顱面部重建。對鼻腔鼻竇和眼眶腫瘤，從臨床上看，由于發(fā)生的解剖部位隱蔽、初期癥狀不明顯，診斷明確時多已使鄰近周圍組織受到侵犯破壞，在完整切除腫瘤后造成的局部骨質(zhì)缺損，常需要進行修補以防止腦脊液漏、腦膜炎、眼球移位復(fù)視和眶內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥，且手術(shù)后的放療等要防止修補材料壞死再次引起并發(fā)癥和再次手術(shù)可能；另外，在解剖上，鼻腔鼻竇和眼眶與頜面、硬腭及顱底毗鄰，腫瘤完整切除后遺留形狀不規(guī)則的缺損，造成修補困難。因此，修補材料的選擇成為減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。盡管隨著生物材料科學領(lǐng)域的發(fā)展，使適于移植的生物材料得以廣泛應(yīng)用，適應(yīng)證包括修復(fù)軟組織和骨缺損，且也已應(yīng)用于顱底和面部缺損的修復(fù)，但是在許多情況下，特別是當移植條件不理想時，包括有放射治療史，周圍組織血供不足，或移植物表面缺少軟組織覆蓋，移植材料不能替代自體組織。應(yīng)用自體組織，特別是帶血管蒂的自體組織修補會更為適當。移植物良好的血運是修補成功、防止感染和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[2]。因此在近幾十年內(nèi)，顱骨膜瓣被廣泛應(yīng)用于顱底缺損的重建，它的應(yīng)用基礎(chǔ)在于眶上或滑車上單一血管蒂上即可保證瓣膜成活，但多需要另外增加切口取組織和筋膜，手術(shù)時間相應(yīng)延長，而且若顱骨膜瓣不成活，可能再次形成腦脊液鼻漏。與內(nèi)置筋膜瓣修補顱底缺損比較，利用鼻后中隔動脈為蒂的血管化的鼻中隔黏骨膜瓣修補顱底、眶壁進行重建，最大的優(yōu)勢在于該黏骨膜瓣堅韌、通用、無壞死，能便利地重建大的顱底和眶壁缺損，可從前鼻竇到蝶骨，也可從眶下壁外眥處到眶頂壁，且腦脊液漏和眶內(nèi)并發(fā)癥明顯減低[3]，因此利用該黏骨膜瓣可以成為鼻內(nèi)瓣修補顱底和眶壁缺損的重要方法。

鼻中隔由兩層黏軟骨膜和中間的軟骨構(gòu)成，由于每側(cè)的鼻中隔黏骨膜具有相對獨立的血運，即使一側(cè)黏骨膜分離切除，也不影響鼻中隔的功能，因而鼻中隔黏骨膜可以修補眶壁和顱底缺損，且不用擔心供區(qū)組織出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥。同時鼻中隔的結(jié)構(gòu)使其具有可塑形的特點。除了腫瘤壓迫、外傷、手術(shù)等機械作用和激光、射頻、外加電壓[4-6]等可使鼻中隔軟骨形狀發(fā)生改變。另外，人鼻中隔軟骨的強度不隨年齡、性別而有明顯改變[7]，它能承受顱面部重建后的壓力條件[8]，這為鼻中隔修補眶壁、顱底和硬腭提供了一定的解剖基礎(chǔ)。

鼻中隔黏骨膜的面積大約17 cm2，加上下鼻道的黏骨膜6 cm2，大約可以提供23 cm2以上的黏骨膜瓣，也就是說可以覆蓋不超過5 cm×4.5 cm的缺損[9]。鼻中隔血運豐富，有篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈鼻中隔支、腭大動脈、鼻后中隔動脈，從多方面供應(yīng)鼻中隔形成血管網(wǎng)，在帶蒂的鼻中隔黏骨膜瓣扭轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時，仍可有其它血管保持血供，因此在利用鼻中隔黏骨膜時沒有血供之憂。另外，鼻中隔黏骨膜取材方便，材料供給充足，黏骨膜放置時不會回縮，創(chuàng)面光滑，表面無腺體殘留外，還具有良好的抗拉性能，為對抗顱內(nèi)壓力和腦組織重力以及維持正常眼壓和雙眼對稱提供了良好的支撐，而且還具有良好的生物活性和組織相容性。

筆者除利用無腫瘤侵犯的鼻中隔黏骨膜瓣修復(fù)前顱底缺損以外，在上頜骨截除時可以修復(fù)眶底缺損，托起眼球，以免引起復(fù)視，也可以將鼻中隔前上后離斷，基部造成骨折翻轉(zhuǎn)向下，以全層鼻中隔修復(fù)硬腭缺損[10]。對眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤，在內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇內(nèi)側(cè)開眶腫瘤切除術(shù)可以避免面部切開，對于已有骨質(zhì)破壞或者眶內(nèi)板缺損較大時，內(nèi)側(cè)壁的修補可以減少復(fù)視、眶內(nèi)組織突入鼻腔、雙眼凸度不對稱及眶內(nèi)感染等并發(fā)癥，更符合生理和美容需要。

鼻中隔黏骨膜作為修復(fù)材料，由于不增加術(shù)野，不過分延長手術(shù)時間，取材簡單，利用靈活，血運好，成活可靠，材料韌性好，抗感染能力強，而且足夠大小。因而，筆者認為鼻中隔黏骨膜瓣是一種有效的修補眼眶和前顱底部分缺損的組織，值得臨床應(yīng)用。

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[10]陳劍秋，貢振揚，王延生，等.鼻中隔黏骨膜瓣修補眼眶、硬腭及前顱底部分缺損[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（8）：350-352.