龐營(yíng)會(huì)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和軟骨丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病［1］，臨床癥狀以關(guān)節(jié)腫痛、僵硬及活動(dòng)受限為主，是常見的骨性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病多與損傷、營(yíng)養(yǎng)狀況、氣候因素以及職業(yè)因素有關(guān)，由于其病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。我科對(duì)128例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用小針刀治療，再配合有效的護(hù)理，取得滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2008年1月我科實(shí)施小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎128例，其中男52例，女76例;年齡40～70歲，平均年齡(54±3.1)歲;其中右膝38例，左膝30例，雙膝60例;病程8～18個(gè)月，平均6.8個(gè)月。所有患者均根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除急慢性、化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核及各種出血性疾病，確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2 治療方法 備無(wú)菌針刀包1個(gè)，無(wú)菌敷貼1張，10 ml注射器1個(gè)及藥品。治療室內(nèi)備有氧氣、搶救車?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，膝關(guān)節(jié)下方墊1個(gè)30 cm×20 cm×20 cm的棉墊，暴露膝關(guān)節(jié)，找明顯壓痛點(diǎn)2～4個(gè)，用龍膽紫標(biāo)記后用碘伏以進(jìn)針部位為中心消毒，范圍為直徑5 cm以上。然后每痛點(diǎn)處皮下注射2%利多卡因1.5 ml局部麻醉。用小針刀刀口線平行肌纖維方向刺入病灶部位或達(dá)骨面，先縱行剝離3～4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針刀下松動(dòng)后即出針刀，壓迫針眼片刻。痛點(diǎn)靠近髕骨邊緣者，針刀先不拔出，順進(jìn)針刀方向斜刺達(dá)髕骨外緣骨面，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動(dòng)感即順原針刀方向拔出，遇病灶處有結(jié)節(jié)可給予切開。每人每部位1針刀，即針刀拔出后不能重復(fù)使用，及時(shí)更換，避免交叉感染。松解完畢，用10 ml一次性注射器抽取維生素B11 ml，維生素 B120.25 mg，地塞米松5 mg，利多卡因2 ml，透明質(zhì)酸酶1500 U，膝關(guān)節(jié)灌注。有關(guān)節(jié)積液者，先抽凈積液后再進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注。關(guān)節(jié)腔灌注后，保持膝關(guān)節(jié)周圍干燥，針刀處貼敷料，3 d內(nèi)勿沾水，避免污染小針刀針口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用《膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定表》［3］治療前后分別對(duì)患者的行走能力，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及關(guān)節(jié)腫脹方面測(cè)評(píng)。最后對(duì)治療后的膝關(guān)節(jié)功能情況分別進(jìn)行綜合評(píng)定。治療后綜合評(píng)定90～100分為治愈，75～80分為好轉(zhuǎn)，75分以下為無(wú)效。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)前護(hù)理:做好術(shù)前評(píng)估及宣教。術(shù)前評(píng)估患者狀態(tài)，行血常規(guī)及出凝血時(shí)間測(cè)定、X線片、CT等檢查，對(duì)發(fā)熱及患有嚴(yán)重內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，如高血壓，凝血功能障礙，女性月經(jīng)期，施術(shù)部位有感染、壞死者，應(yīng)暫緩手術(shù)，防止發(fā)生意外。密切觀察患者的情緒變化，根據(jù)患者不同的心理，向患者實(shí)事求是、簡(jiǎn)明扼要的介紹該手術(shù)的特點(diǎn)、原理，解釋針感與效果的關(guān)系，使患者消除顧慮、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療。為患者擺好體位，使穿刺部位充分暴露。同時(shí)，交待術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理:為患者擺好體位，操作過程中注意保暖，囑患者操作過程中不能隨意活動(dòng)下肢，如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，術(shù)中密切觀察生命體征及患者反應(yīng)，及時(shí)詢問患者行針刀剝離時(shí)的針感，注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、脈搏、血壓。若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗、惡心、胸悶、脈細(xì)速、肢冷等癥狀則為暈針表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停止手術(shù)，立即讓患者取平臥位，必要時(shí)吸氧，指壓人中穴及內(nèi)外關(guān)穴，口服糖鹽水或熱茶水，一般5～10 min可恢復(fù)正常，必要時(shí)可酌情靜脈滴注50%葡萄糖及升壓藥等對(duì)癥處理。松解完畢，針口處貼無(wú)菌敷料。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理指導(dǎo):觀察手術(shù)部位，因手術(shù)不當(dāng)刺破血管，就會(huì)出現(xiàn)血腫。血腫較小者可先冷敷，48 h后再熱敷;血腫較大者，可穿刺抽取血液，并給與抗炎治療。告知患者術(shù)后3 d內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，若出現(xiàn)疼痛加重屬正?，F(xiàn)象，不必緊張。處理方法:①口服止痛藥物;②小針刀部位給予中藥離子導(dǎo)入治療(24 h內(nèi)不加熱)，活血化瘀，減輕疼痛，防止粘連，1次/d，每次30 min。術(shù)后肌力訓(xùn)練:術(shù)后早期適度運(yùn)動(dòng)是必需的、有益的。常用鍛煉方法［4，5］包括:①床上訓(xùn)練，訓(xùn)練方法:患者取臥位、坐位或靠坐在床頭，于肢體不負(fù)重的情況下被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，做膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作的練習(xí)。每天宜多次進(jìn)行。在病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍內(nèi)作肌肉的主動(dòng)靜力性收縮運(yùn)動(dòng)。要求:在身體條件許可的條件下，訓(xùn)練宜盡早開始，練習(xí)時(shí)不應(yīng)引起劇烈的疼痛，練習(xí)后疼痛不應(yīng)持續(xù)2 h;訓(xùn)練必須在關(guān)節(jié)允許活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行;臥床與下地、臥位練習(xí)與坐位練習(xí)宜交替進(jìn)行;每天至少下床4～6次，30～60 min/次，從小運(yùn)動(dòng)量開始逐漸加大，不可過量，以練習(xí)后次日不感到疲勞為宜。②關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練:訓(xùn)練方法:在關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍內(nèi)，被動(dòng)或主動(dòng)作各關(guān)節(jié)持續(xù)性全范圍運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作要輕柔、舒緩。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

128例中，優(yōu)88例，良20例，差20例。優(yōu)良率84.5%。治療時(shí)間28～46 d，平均35 d;隨訪12～30個(gè)月，未見關(guān)節(jié)疼痛加重或出現(xiàn)任何不適。治療前后行走能力、上下樓能力、腫脹、屈曲及攣縮程度、綜合評(píng)測(cè)結(jié)果比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的在于減輕關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)其功能恢復(fù)。其中增強(qiáng)肌力、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性則是康復(fù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵之一。以往多采用物理療法、藥物封閉、按摩和針灸等治療，僅可獲得一定療效。目前對(duì)本病的治療仍以早期口服非甾體消炎藥及后期人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)為主。非甾體藥物僅能短期緩解癥狀，而不能阻止疾病的發(fā)展，且長(zhǎng)期服用有多種不良反應(yīng);而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)由于假體使用時(shí)限、適用年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用等問題，難以適應(yīng)大部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，我科采用小針刀治療、肌力訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)藥物灌注等綜合治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療，不僅可以緩解疼痛，而且能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，安全、可靠、無(wú)不良反應(yīng)，而且費(fèi)用較低。小針刀目前已列入微型外科范疇，集針刺與手術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，痛苦小，創(chuàng)傷小，主治軟組織損傷及無(wú)菌性炎癥，并有松解粘連及改善微循環(huán)之功效，促進(jìn)軟組織炎癥的吸收;運(yùn)用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之目的;并通過通透剝離、疏松剝離等，達(dá)到治療的目的。同時(shí)膝關(guān)節(jié)藥物灌注可消炎、止痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性滲出液的吸收等。我科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的肌力訓(xùn)練，可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加股四頭肌的力量及增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的代償能力，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)防肌肉萎縮，提高患者的行走能力。值得注意的是:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者大多年齡偏大、體質(zhì)相對(duì)較弱、骨質(zhì)疏松比較明顯，因此，在進(jìn)行肌力訓(xùn)練治療時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和關(guān)節(jié)幅度一定要掌握適度，手法輕柔、循序漸進(jìn)，不能用力過猛;對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹者，可待腫脹減輕后再行肌力訓(xùn)練治療。許多患者常因疼痛而終止訓(xùn)練和治療，應(yīng)鼓勵(lì)他們樹立信心，堅(jiān)持配合治療。平時(shí)，應(yīng)避免過度使用患膝，減少上下坡或上下樓行走，最好用護(hù)膝保護(hù)膝關(guān)節(jié)，肥胖病人要控制體重。通過對(duì)以上患者的護(hù)理，研究結(jié)果顯示:加強(qiáng)心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中及時(shí)與患者溝通，嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后加強(qiáng)指導(dǎo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，加之及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者順利康復(fù)的重要保證。

表1 治療前后各項(xiàng)評(píng)測(cè)和綜合評(píng)測(cè)結(jié)果比較分，

表1 治療前后各項(xiàng)評(píng)測(cè)和綜合評(píng)測(cè)結(jié)果比較分，

注:與治療前比較，*P ＜0.05

觀察項(xiàng)目 治療前 治療后行走能力 22±6 27±6*上下樓能力 16±5 20±5*腫脹 8.6 ±2.3 10.1 ±1.8*屈曲及攣縮程度 26±6 29±6*綜合 73±19 86±19*

1 葛寶豐，胥少汀，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.1337.

2 陸裕樸，胥少汀，高寶豐，等主編.實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993.1438.

3 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉主編.骨科臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.203-204.

4 彭谷蘭，徐繼紅，張慧楨，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4:23-24.

5 黃飛龍，王蕙芳.綜合療法治療膝髕下脂肪墊炎的臨床研究.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20:105-107.