仇俊英

在臨床上由于早發(fā)型子癇前期重度發(fā)病早，伴有較多并發(fā)癥，有較高的圍生期病死率，是嚴(yán)重的產(chǎn)科問題［1］。本文通過對我院收治的132例早發(fā)型子癇前期重度病例進(jìn)行分析，探討早發(fā)型子癇前期重度的期待治療及終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式，以求建立安全的產(chǎn)科處理規(guī)范，降低母親并發(fā)癥，提高圍生兒的生存率及生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年3月在我院住院總分娩數(shù)11467例，早發(fā)型重度子癇前期132例。132例年齡19～42歲;初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;農(nóng)村109例，城市23例，其中雙胎9例。根據(jù)入院孕周不同，132例分為3組:A組孕齡＜28周:28例;B組孕齡28～31周:41例;C組孕齡32～34周:63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 治療方法 常規(guī)用拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等控制血壓，維持血壓在 150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。同時(shí)配以靜脈治療即硫酸鎂15 g溶于1000 ml葡萄糖液靜脈滴注，如果當(dāng)舒張壓＞110 mm Hg時(shí)，給予酚妥拉明或硝酸甘油靜脈輸入，維持舒張壓在100 mm Hg左右;地西泮、冬眠等鎮(zhèn)靜治療;密切監(jiān)測治療效果以及可能出現(xiàn)的各種合并癥。對于孕周＜34周者給予地塞米松6 mg，1次/d肌內(nèi)注射共2 d，促胎肺成熟。

1.4 終止妊娠方式及指征 密切監(jiān)測病情進(jìn)展，若孕婦出現(xiàn)一下情況:(1)持續(xù)性重度頭痛或上腹痛;(2)血壓控制不滿意;(3)子癇;(4)肌酐升高或肝功能異常進(jìn)行性加重;(5)血小板進(jìn)行性減少;(6)肺水腫;(7)胎心監(jiān)護(hù)異常;(8)B超監(jiān)測小于孕齡兒，停止生長或臍動脈舒張末期血流中斷，無反流，及時(shí)終止妊娠。

1.5 項(xiàng)目指標(biāo) 發(fā)病前產(chǎn)前檢查次數(shù);母親預(yù)后方面，平均孕齡延長、觀察各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況如子癇、肝功能損害、腎功能損害、腦血管意外、心力衰竭、HELLP綜合征、胎盤早剝、產(chǎn)后出血和低蛋白血癥等情況;圍生兒預(yù)后方面，分析各組新生兒窒息發(fā)生率和圍生兒死亡率等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病孕周、期待治療時(shí)間和分娩方式的比較 3組發(fā)病前產(chǎn)前檢查次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組孕婦發(fā)病孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組期待治療時(shí)間均明顯長于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而A與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組和C組剖宮產(chǎn)是主要的分娩方式。見表1。

表1 3組早發(fā)型重度子癇前期患者期待治療時(shí)間和分娩方式的比較

2.2 早發(fā)型重度子癇前期患者并發(fā)癥情況 本文中A、B、C三組并發(fā)癥發(fā)生情況，三組并發(fā)癥發(fā)生比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.784，P＞0.05)。見表2。

表2 3組早發(fā)型重度子癇前期患者并發(fā)癥情況例

2.3 早發(fā)型重度子癇前期患者圍生兒結(jié)局比較 三組發(fā)病時(shí)彩色超聲多普勒檢測臍動脈血流S/D比值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 6.672、7.473、4.418，P ＜0.05)。3 組新生兒窒息率和圍生兒死亡率隨發(fā)病孕周延長而下降，且3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組間新生兒窒息率分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 5.842、9.593、6.458，P ＜0.05);3組圍生兒病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.97、10.541、6.243，P ＜0.05)。見表 3。

表3 3組早發(fā)型重度子癇前期患者的圍生兒情況 例(%)

3 討論

3.1 重視早發(fā)型重度子癇前期的并發(fā)癥 規(guī)范的產(chǎn)前檢查是母兒孕期安全的重要措施。本研究中發(fā)生重度子癇前期的患者絕大數(shù)來自農(nóng)村，未作正規(guī)的產(chǎn)前檢查，3組孕婦發(fā)病前產(chǎn)前檢查次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明隨孕周增加人們并沒有給予重視而增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，致使出現(xiàn)三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.784，P＞0.05)。如果規(guī)范的產(chǎn)前檢查，在并發(fā)癥出現(xiàn)之前積極治療，可大大降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。重度子癇前期發(fā)病是以多臟器損害的疾病，尤可累及心、腦、肝、腎和胎盤等重要器官，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。在其發(fā)病的時(shí)間上有許多學(xué)者將34孕周前發(fā)病的重度子癇前期稱為早發(fā)型，將34孕周后發(fā)病者稱為晚發(fā)型［3］。期待治療是指在保證母親安全的前提下，盡可能延長妊娠周、提高胎兒成熟度，獲得良好的母嬰結(jié)局。本研究三組病例均有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥:如胎盤早剝，子癇，胎死宮內(nèi)，肝功能損害，腎功能損害，腦血管出血等，因此，決定是否進(jìn)行期待治療之前;應(yīng)該分別對母兒兩方面的情況進(jìn)行細(xì)致、充分地評估。本研究中3組的新生兒窒息發(fā)生率及病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，隨著孕周延長而下降;提示早發(fā)型子癇前期重度的母兒結(jié)局與發(fā)病孕周密切相關(guān)。可見對早發(fā)型子癇前期病例，在嚴(yán)密母胎監(jiān)護(hù)下采取適宜的期待治療，但母親的安全是保障前提［4］。

3.2 早發(fā)型重度子癇前期的治療對策 本研究在病情控制平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥發(fā)生的情況下盡量將孕周延長到34周以后，C組平均孕周明顯延長，新生兒病死率大幅度下降，較A組及B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)期待治療在延長孕周，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡同時(shí)也增加了孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如果宮內(nèi)環(huán)境惡化，不僅達(dá)不到改善胎兒預(yù)后的目的，反而對胎兒生存形成威脅，期待治療過程中需要對母兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，很好地把握期待治療時(shí)間［5］。本研究中3組間期待治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組的平均期待治療時(shí)間為(14±6)天，顯著高于其他兩組，說明發(fā)病孕周是影響期待治療時(shí)間的一個(gè)重要影響因素。硫酸鎂是治療子癇前期－子癇的首選解痙藥物，對于血壓高的患者，常需給予降壓治療。使用降壓藥時(shí)，考慮到血壓對胎盤灌注量的影響，最好將收縮壓控制在140～155 mm Hg，舒張壓控制在90～105 mm Hg。對嚴(yán)重低蛋白血癥特別合并腹水的，在解痙、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上及時(shí)足量補(bǔ)充白蛋白能有效改善全身狀況［6，7］。但總的來說，治療需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的用藥原則，治療時(shí)間同時(shí)還受到地區(qū)醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)水平及個(gè)體的狀況的影響，需要靈活把握。

3.3 終止妊娠的方式和時(shí)機(jī) 隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，當(dāng)胎齡＜31周時(shí)，圍生兒存活率較低，采用陰道分娩以減少對孕婦不必要的傷害為恰當(dāng)?shù)姆绞?但當(dāng)胎齡≥32周時(shí)，圍生兒存活率明顯增高，選擇剖宮產(chǎn)為宜。因剖宮產(chǎn)能使胎兒迅速脫離母體不良環(huán)境，避免宮縮時(shí)加重胎兒缺氧，提高圍生兒生存率;同時(shí)剖宮產(chǎn)可縮短產(chǎn)程減少對孕婦的刺激。本研究中B組及C組主要分娩方式為剖宮產(chǎn)，A組除2例子癇、2例胎盤早剝，其他的均選擇陰道分娩，選擇終止妊娠方式時(shí)不僅需要考慮胎兒成熟度，還需要考慮母親安危，人性化個(gè)體化的治療方案應(yīng)是我們始終遵從的準(zhǔn)則。

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