齊寶琴

（山東省聊城市婦幼保健院，山東 聊城 252000）

先天性心臟病簡稱先心病，是小兒中最為常見的一種先天性疾病，據(jù)相關資料統(tǒng)計，先心病在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率4.05‰～12.3‰[1]。先心病的發(fā)病機制為胎兒期的胎兒心臟以及大的血管發(fā)育畸形，嚴重影響了胎兒循環(huán)系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)，給胎兒的生命帶來了極大的威脅。雖然先心病的手術治療有了巨大的進步，但到目前為止效果仍然受到多方面的限制，因此，對于先心病的防治，準確的產(chǎn)前診斷尤為重要。近年來，隨著影像學的不斷發(fā)展，超聲診斷在臨床上的準確性越來越高，其對先心病的產(chǎn)前診斷已經(jīng)引起了臨床醫(yī)師越來越多的重視。本研究旨在通過比較先心病胎兒與正常胎兒的心臟軸，以探究心臟軸測定在胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月至2010年12月間來我院進行產(chǎn)前檢查的孕婦130例，這130位孕婦均經(jīng)過心臟超聲四腔觀以及心臟軸測定檢查，確定先天性心臟病高危胎兒45例，正常胎兒85例。孕婦的平均年齡為（26.9±3.2）歲，胎兒胎齡18～40周，平均胎齡（26.5±4.2）周。胎兒的孕期均正常。

1.2 方法

采用超聲多普勒超聲儀測量胎兒心臟軸，超聲儀器采用GE E8、PHllIPS HDI 5000、IU22和GE VOlUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀（美國生產(chǎn)），探頭頻率C2.5～4.0MHz，由資深影像學臨床醫(yī)師進行測量。囑孕婦仰臥或者側(cè)臥于檢查床上，醫(yī)師將探頭置于孕婦腹壁并沿著腹壁滑動，首先，探頭方向沿著胎兒縱軸，在胎兒的縱切面掃視胎兒脊柱，獲得胎兒脊柱影像，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90度，探頭方向朝向胎兒胸腔，在胎兒橫切面上對胸腔進行掃查，獲得胎兒心臟四腔的圖像，用多普勒超聲打印機將此時的圖像打印出來。在打印出的圖像上，沿著脊柱中點與胸腔正中點作一條直線（記為A線），再沿著心臟房間隔與室間隔作一條直線（記為B線），這兩條直線的夾角就是心臟軸的位置，用量角器量出心臟軸位置的具體數(shù)值。之后轉(zhuǎn)動探頭的方向，改變孕婦的體位，從多個方向、平面對各個大的血管、心臟的各個腔室、心臟各部位的血流方向以及血流速度進行詳細的掃查，并且在心臟的各切面上仔細觀察胎兒心臟的各個瓣膜形態(tài)以及心臟內(nèi)面的結(jié)構(gòu)，確定胎兒是否患有先天性心臟?。▓D1）。根據(jù)結(jié)果判定出先心病高危胎兒以及正常胎兒，之后根據(jù)孕婦以及家人的意愿或者引產(chǎn)或者繼續(xù)妊娠，對于引產(chǎn)兒爭取家人的同意對引產(chǎn)兒進行尸體解剖以確診先心病，對于繼續(xù)妊娠者則進行新生兒超聲診斷或者隨訪手術結(jié)果以確診先心病，將最后確診的結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷的結(jié)果進行比較。

圖1 心臟軸測定方法

1.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析

將收集的數(shù)據(jù)用SPSS 19.0進行處理與分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

130例孕婦經(jīng)過產(chǎn)前超聲診斷，認定心臟正常胎兒85例，先心病高危胎兒45例。經(jīng)過引產(chǎn)兒尸體解剖、新生兒超聲檢查以及隨訪手術結(jié)果確診后，確診胎兒先天性心臟病者46例，其中，假陽性1例（產(chǎn)前確定為室間隔缺損，產(chǎn)后檢查未發(fā)現(xiàn)異常），假陰性2例（產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)動脈導管未閉和房間隔缺損），心臟正常者84例。46例先心病中，室間隔缺損11例、房間隔缺損9例、法洛四聯(lián)癥8例、動脈導管未閉9例、三尖瓣狹窄4例、大動脈轉(zhuǎn)位2例、單心室3例。84例正常胎兒中，心臟軸最大值為73度，最小值為23度，平均心臟軸值為（45.2±9.5）度。46例先心病胎兒，心臟軸最大為96度，最小值為31度，平均心臟軸值為（56.3±13.5）。兩組的平均心臟軸值進行統(tǒng)計分析，χ2=4.135，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，表明兩組具有顯著差異。單獨應用心臟四腔各個平面的掃查，產(chǎn)前認定為先心病的胎兒32例，其準確率為69.6%，心臟四腔各平面掃查結(jié)合心臟軸測定，產(chǎn)前認定為先心病的胎兒45例（其中假陽性1例），其準確率為95.7%。通過統(tǒng)計學分析，二者具有顯著差異（χ2=3.286，P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組心軸偏移的比較

3 討 論

先天性心臟病是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而導致的先天畸形，在已經(jīng)分娩出的活體嬰兒中，8‰是先心病患兒[2]，先心病嚴重威脅患兒的身體健康甚至生命，是影響優(yōu)生優(yōu)育的主要病種之一，因此，提高產(chǎn)前的診斷率是防治先心病的主要方法。現(xiàn)在臨床應用的方法中，二維超聲心動圖的作用尤為明顯。胎兒的產(chǎn)前檢查受多種因素影響例如胎位、孕齡、胎動等，要做出準確的診斷不容易。胎兒在20周之前發(fā)育較少，胎兒的身體較小，產(chǎn)前診斷還不能清晰的顯示出胎兒的心臟結(jié)構(gòu)[3]，無法得出準確的診斷結(jié)果，而等到妊娠晚期時，胎兒骨骼發(fā)育基本完成，在超聲檢查時，骨骼可以遮擋心臟結(jié)構(gòu)的顯示，因此，產(chǎn)前超聲診斷的最佳時間段為孕22～28周，在這段時間中，胎兒快速發(fā)育，心臟也發(fā)育的接近完善，在超聲檢查時較容易獲得清晰的圖像，并且在這個時段胎兒胎動比較明顯，有利于心臟四腔各個切面的觀察，從而較清晰的了解到心臟內(nèi)部的各個結(jié)構(gòu)如各個瓣膜以及房間隔、室間隔等。心臟超聲四腔觀是判斷胎兒先天性心臟病的最基本也是最容易的檢查[4]，在本實驗中，單純應用心臟四腔觀來進行判定，其準確率為69.6%，明顯小于心臟四腔觀聯(lián)用心臟軸測定的準確率（95.7%），二者具有顯著差異（χ2=3.286，P＜0.05），表明單純應用心臟四腔觀來進行產(chǎn)前超聲檢查，可以獲得較高的準確率，但是比起聯(lián)用心臟軸仍有不小差距，心臟軸測定在產(chǎn)前檢查中有著相當重要的作用。

在本研究中，正常胎兒的心臟軸范圍為23～73度，平均心臟軸值為（45.2±9.5）度，先心病胎兒，心臟軸最大為31～96度，平均心臟軸值為（56.3±13.5），二者有明顯的差異（χ2=4.135，P＜0.05）。心臟軸發(fā)生偏移，既可以發(fā)生在心外的疾病例如膈疝等也可以發(fā)生在心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)畸形[5]，心外疾病在超聲診斷中比較容易識別，因此診斷不難，這里重點討論的是心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變。先天性心臟病是指心臟及大血管發(fā)育異常而導致的先天畸形，由于畸形的發(fā)生，心臟軸的角度也發(fā)生了偏移，與正常胎兒的心臟軸具有較明顯的差異。本實驗中，經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷判定心臟軸偏移者為45例，將之定為先心病高危者，之后經(jīng)過尸體解剖或者新生兒超聲檢查或者隨訪手術結(jié)果確診心臟軸發(fā)生偏移者46例，其中假陽性1例，假陰性2例，準確率為95.7%，這表明先心病胎兒心臟軸發(fā)生偏移概率極高，相應的應用心臟軸測定來進行產(chǎn)前診斷具有相當高的診斷價值。

綜上所述，先心病會給胎兒本身以及家庭帶來嚴重的影響，進行產(chǎn)前檢查是非常必要的。產(chǎn)前檢查以二維超聲檢查為主，具體為心臟四腔觀結(jié)合心臟軸測定進行檢查，心臟四腔觀是最基本的檢查，而聯(lián)用心臟軸測定可以大大提高先心病診斷的準確性，因此，心臟軸測定應成為胎兒產(chǎn)前檢查的常規(guī)檢查之一。

[1] 嚴英榴,楊秀雄,沈理著.產(chǎn)前超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:252.

[2] 劉傳璽,李垂平.胎兒心臟畸形彩色多普勒超聲篩選與診斷[M].北京:北京:科學技術文獻出版社,2003:99.

[3] Benacerral BR,Sanders SP.Fetal echocardiography[J].Radiol Clin North,2000,28(1):131-148.

[4] ZHou QC,Fan P,Gao M,et al.Clinical signif i cance of cardiac axis determination in prenatal echocardiographic diagnosis of fetal congenital heart disease[J].Chin J Obst Gyne,1999,34(4):228-230.

[5] Comstock CH.Normal fetal heart axis and position[J].Obstet Gynecol,1987,70(2):255-259.