何生奇 張 媛 馮 利

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路6號(hào)，100102）

益腎骨康湯聯(lián)合卡培他濱治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移性貧血2例

何生奇 張 媛 馮 利

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京市朝陽(yáng)區(qū)望京中環(huán)南路6號(hào)，100102）

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移性貧血/中西醫(yī)結(jié)合療法；益腎骨康湯；卡培他濱

益腎骨康湯是以六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減而成，重在補(bǔ)腎填髓、強(qiáng)筋壯骨，在我科針對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤長(zhǎng)期使用，臨床效果較好?？ㄅ嗨麨I（希羅達(dá)）是氟尿嘧啶氨基甲酸酯藥，在肝臟及腫瘤組織中可轉(zhuǎn)化為5-Fu，對(duì)于腫瘤負(fù)荷低或是骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，為重要的治療用藥，臨床有效率為30%～40%［1］。希羅達(dá)聯(lián)合中藥湯劑益腎骨康湯治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，療效明顯?，F(xiàn)就我科收治的2例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病例報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 例1：患者某，女性，46歲，已絕經(jīng)，雙側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左乳癌姑息切除術(shù)，右乳腫物切除術(shù)后6個(gè)月，ER+、PR-、Her2-。查體：左側(cè)乳房略小于右側(cè)，左側(cè)I象限可見1橫向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約4cm，右側(cè)乳頭上部可見1橫向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約3cm，觸診：雙側(cè)乳房硬度增加，彈性消失，無(wú)明顯壓痛，左側(cè)乳房乳頭下部可觸及多個(gè)腫塊，較大者大小約2cm×2cm，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差。右側(cè)頜下可觸及1大小約1.5cm×1.5cm淋巴結(jié)，右側(cè)腋窩可觸及1大小約2cm ×2.5cm淋巴結(jié)。輔助檢查示多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移。既往曾行CAP方案化療4個(gè)周期，前2個(gè)周期腫瘤標(biāo)記物CEA、CA153下降，后2個(gè)周期CEA、CA153卻上升，且貧血加重，具體參見表1。

例2：患者某，女性，51歲，已絕經(jīng)，右乳單純癌（硬化性腺病癌變），右乳切除術(shù)后12年，ER+、PR +、Her2-。查體：右側(cè)腋窩可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，質(zhì)地硬，有壓痛，較大者大小約1.0cm× 1.5cm。9個(gè)月前復(fù)查示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙肺轉(zhuǎn)移，曾行CAF方案化療6個(gè)周期，化療后行放療40次，CEA和CA153均降至正常。本次以乏力、嚴(yán)重貧血入院。入院后拒絕靜脈化療。入院時(shí)血常規(guī)和血清腫瘤標(biāo)記物參見表2。

1.2 治療方法 益腎骨康湯（由望京醫(yī)院藥劑科煎煮），藥物基本組成：熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、杜仲、桑寄生、狗脊、半枝蓮、山慈菇、蒲公英、漏蘆、王不留行等。中藥湯劑濃煎100mL，1日2次，早晚各1次，21劑為1個(gè)療程。同時(shí)服用卡培他濱（希羅達(dá)片，上海羅氏公司生產(chǎn)）2500mg/（m2.d），分早晚2次等量于飯后30min用水吞服，連用14d，停藥7d，21d為1個(gè)周期。2個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物等。

1.3 療效觀察和毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 貧血療效標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白明顯上升達(dá)基本正常水平，臨床癥狀消失為治愈；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，貧血嚴(yán)重分級(jí)轉(zhuǎn)為輕度，改善2級(jí)以上為顯效；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，貧血嚴(yán)重分級(jí)改善1級(jí)為有效；臨床癥狀及貧血嚴(yán)重分級(jí)無(wú)改善或下降為無(wú)效。（貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。貧血嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：血Hb＞90g/L為輕度貧血，Hb61～90g/L為中度貧血，Hb31～60g/L為重度貧血。）；腫瘤無(wú)進(jìn)展或好轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤標(biāo)記物CA153及NRS下降；患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為KPS評(píng)分；毒性分級(jí)按WHO 2005年標(biāo)準(zhǔn)分為0～I(xiàn)V度。手足綜合征分為：I度，不影響正常生活；II度，雖對(duì)正常生活有影響但能耐受；III度，反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受，需治療；IV度，危及生命。

1.4 治療結(jié)果

1.4.1 療效情況 2例患者均行益腎骨康湯聯(lián)合卡培他濱2個(gè)周期治療，治療前后觀察指標(biāo)如下。從表1數(shù)據(jù)可以看出，患者貧血得到治愈，血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA153降至正常，原有的骨痛癥狀消失，KPS評(píng)分提高，生活質(zhì)量明顯得到改善。從表2數(shù)據(jù)可以看出，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，貧血嚴(yán)重分級(jí)改善1級(jí)，屬于治療有效。血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA153均有所下降，KPS評(píng)分也得以提高，患者生活質(zhì)量得到改善。

表1 病例1治療前后對(duì)比表

表2 例2治療前后對(duì)比表

1.4.2 毒副反應(yīng) 2例患者均未出現(xiàn)手足綜合征。但2例患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)輕度惡心、納差，予口服甲氧氯普胺5mg，tid、四磨湯口服液10mL，tid對(duì)癥處理后癥狀消失。

2 討論

蒽環(huán)類是治療乳腺癌一線化療的基本藥物。蒽環(huán)類耐藥的定義包括含蒽環(huán)類藥物的方案進(jìn)行輔助治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后采用蒽環(huán)類藥治療時(shí)病變進(jìn)展；蒽環(huán)類治療開始有效，繼續(xù)治療時(shí)疾病進(jìn)展。我科收治的這2例患者均屬于蒽環(huán)類耐藥且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，入院時(shí)均存在嚴(yán)重貧血和低血小板血癥。

卡培他濱是氟尿嘧啶類口服抗腫瘤藥，具有獨(dú)特的腫瘤內(nèi)選擇性激活途徑。通過(guò)三級(jí)酶聯(lián)反應(yīng)在肝臟及腫瘤組織中生成5-Fu而發(fā)揮抑制腫瘤的作用：1）入肝后經(jīng)羧基酯酶轉(zhuǎn)變?yōu)?′-脫氧-5氟胞苷（5′-DFCR）；2）在肝內(nèi)或腫瘤組織內(nèi)的胞嘧啶核苷脫氨酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?′-脫氧-5-氟尿嘧啶核（5′-DFUR）；3）經(jīng)腫瘤組織中高濃度的胸腺嘧啶脫氧核苷酸化酶（TP）轉(zhuǎn)化為有活性5-Fu。由于卡培他濱本身與5′-DFCR和5′-DFUR并無(wú)明顯細(xì)胞毒作用，只有最后轉(zhuǎn)化成5-Fu后才能起作用。已有研究表明：卡培他濱口服后其在腫瘤組織內(nèi)的5-Fu濃度比血漿中高127倍，比肌肉中高22倍，而5-Fu治療未發(fā)現(xiàn)其在腫瘤中的優(yōu)先分布［4-5］。NCCN臨床指南推薦卡培他濱為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療藥物，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道卡培他濱單藥治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為20%～30%［3］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎主骨生髓”“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”“腎為先天之本”以及“久病及腎”。中藥“益腎骨康湯”藥物基本組成：熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓、杜仲、桑寄生、狗脊、半枝蓮、山慈菇、蒲公英、漏蘆、王不留行等。此方中以六味地黃丸為主方，方中重用熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、桑寄生，重在補(bǔ)腎填髓。澤瀉、牡丹皮、茯苓為三瀉，旨在瀉腎濁解毒。蒲公英、漏蘆、王不留行功在清熱解毒、消腫散結(jié)，為治療乳巖要藥。半枝蓮、山慈菇解毒抗癌、軟堅(jiān)散結(jié)，為抗腫瘤常用藥。2例患者服藥后，全身疼痛減輕、乏力明顯改善。該方為我科治療骨轉(zhuǎn)移瘤常用方，長(zhǎng)期以來(lái)通過(guò)臨床觀察，治療各種骨轉(zhuǎn)移瘤療效較為明顯。

骨轉(zhuǎn)移癌一般是由血行播散，發(fā)生于成年后仍保留造血功能的紅骨髓，因紅骨髓能提供腫瘤栓子生長(zhǎng)的適當(dāng)條件。脊柱、骨盆及長(zhǎng)骨干骺端是好發(fā)部位。軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見［6］。紅骨髓受到侵犯后，造血功能發(fā)生障礙，故可見貧血。口服卡培他濱可控制腫瘤發(fā)展，抑制了腫瘤活性，保護(hù)了骨髓造血功能。益腎骨康湯基于“腎主骨生髓”理論，以補(bǔ)腎填髓、強(qiáng)筋壯骨、解毒抗癌立法方藥，可扶益患者的正氣，減輕希羅達(dá)的毒副作用，配合希羅達(dá)發(fā)揮最大的抗瘤活性。從這2個(gè)病例中可知此方法療效可靠，患者的生活質(zhì)量得到提高，并且毒副反應(yīng)小，應(yīng)用方便。但樣本量小，今后仍需進(jìn)一步總結(jié)觀察。

［1］孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2009：838 -839.

［2］張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：9-14.

［3］涂毅，王國(guó)斌，姚曉莉.卡培他濱單藥治療局部晚期乳腺癌24例療效觀察.中國(guó)藥師，2009，12（1）：103-104.

［4］Ishikawa T，Utoh M，SauMa N，etal.Tumor selective delivew of 5-fluorouracil by capecitabine，a new oral fluoropyrimidine carbamale in human cancer xenografts.Bilchem Pharmacol，2003，55（7）：1091-1097.

［5］賈寶輝，史成章.新型選擇性腫瘤化療藥物一號(hào)卡培他濱.國(guó)外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊(cè)，2002，29（5）：282-286.

［6］張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學(xué)［M］.天津科學(xué)技術(shù)出版社，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2628-2630.

（2011 -01 -21 收稿）