孫德利,陳大隆,倪承浩,張琰,王夕富,馬海峰,蔣和鑫

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針灸配合行為干預(yù)治療頸型、神經(jīng)根型頸椎病的隨機(jī)對(duì)照研究

孫德利,陳大隆,倪承浩,張琰,王夕富,馬海峰,蔣和鑫

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

觀察針灸配合行為干預(yù)治療頸型、神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。將頸型、神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為四組,即單純電針組、電針?biāo)樈M、溫針?biāo)樈M和藥物對(duì)照組,接受針灸治療者同時(shí)給予拔罐和行為干預(yù)(經(jīng)常做抬頭望月動(dòng)作和糾正不良的睡眠習(xí)慣),通過癥狀體征評(píng)定量表,比較各組的臨床療效。單純電針組、電針?biāo)樈M、溫針?biāo)樈M各治療組,治療4星期后的臨床控制率分別為30.0%、36.7%、33.3%,明顯高于藥物對(duì)照組10.0%;治療8星期后的臨床控制率分別為60.0%、80.0%、73.3%,明顯高于藥物對(duì)照組30.0%;治療或隨訪4個(gè)月后的臨床控制率分別為76.7%、86.7%、80.0%,明顯高于藥物對(duì)照組50.0%。針灸配合行為干預(yù)是有效防治頸型、神經(jīng)根型頸椎病的解決方案,本法具有簡、便、易、廉的特點(diǎn),可供臨床應(yīng)用。

頸椎病;電針;溫針療法;水針;行為療法

頸椎病也稱頸椎綜合征,是指頸部扭傷或椎間盤退化、椎骨退行性改變引起神經(jīng)和血管壓迫而出現(xiàn)的一系列癥狀,是中老年人的一種常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多,如電腦、空調(diào)的廣泛使用,人們屈頸和遭受風(fēng)寒濕的機(jī)會(huì)不斷增加,造成頸椎病的患病率不斷上升,且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。近年來我們?cè)卺樉目崎T診中進(jìn)行一項(xiàng)小樣本隨機(jī)分組對(duì)比研究,總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組120例,其中男45例,女75例;年齡最小27歲,最大75歲,平均年齡(50±13)歲;病程最短3 d,最長30年,其中1個(gè)月內(nèi)29例,1～6個(gè)月28例,7～12個(gè)月12例,1～3年22例,3年以上29例。全部病例均為門診患者,各臨床醫(yī)師按患者來院就診順序和事先編好的隨機(jī)碼,將患者隨機(jī)分配入單純電針組、電針?biāo)樈M、溫針?biāo)樈M和藥物對(duì)照組,每組30例。詳見表1。

表1 各組病程情況 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中頸型、神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。①有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變;②多發(fā)于40歲以上中年人,長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視、錄像者,往往呈慢性發(fā)病;③頸、肩背疼痛,頭痛頭暈,頸部板硬,上肢麻木;④頸部活動(dòng)功能受限,病變頸椎棘突,患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié)?？捎猩现×p弱和肌肉萎縮,臂叢牽拉試驗(yàn)陽性,壓頭試驗(yàn)陽性;⑤X線正位攝片顯示,鉤椎關(guān)節(jié)增生,張口位可有鑿狀突偏歪,側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對(duì)定性定位診斷有意義。

頸型 枕頸部痛,頸活動(dòng)受限,頸肌僵硬,有相應(yīng)壓痛點(diǎn)。X線攝片示頸椎生理弧度在病變節(jié)段改變。

神經(jīng)根型 頸痛伴上肢放射痛,頸后伸時(shí)加重,受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱,腱反射異常,肌萎縮,肌力減退,頸活動(dòng)受限,牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽性。頸椎X線攝片示椎體增生,鉤椎關(guān)節(jié)增生,椎間隙變窄,椎間孔變小。CT見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病理分型屬頸型或神經(jīng)根型者;②年齡在25～75歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡25歲以下,或75歲以上;②椎動(dòng)脈型、交感型、脊髓型及混合型頸椎病,胸廓出口綜合征、肩周炎、腕管綜合征等;③X線攝片示椎間孔橫徑正常者,X線攝片示骨質(zhì)增生非常嚴(yán)重,形成骨橋者;④伴有先天性畸形或脊柱側(cè)彎畸形,患有骨腫瘤或結(jié)核,伴有高血壓病、冠心病及其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①觀察中自然脫離者;②采用該治療方法有效,但患者為提高療效,采用其他治療方法或服用他藥,無法判定療效;③最終診斷不符合本癥者;④治療2星期以上無效而停止治療或改用其他療法,應(yīng)按無效處理,不得剔除。

1.6 適應(yīng)證、禁忌證標(biāo)準(zhǔn)

適應(yīng)證為頸型、神經(jīng)根型頸椎病。禁忌證為伴有全身發(fā)熱、項(xiàng)背部局部皮膚潰瘍和嚴(yán)重皮膚出血者。

2 治療方法

2.1 單純電針組

2.1.1 電針治療

主穴取C3-7夾脊穴,配穴取肩井、曲池、外關(guān)。操作方法為患者俯臥位,常規(guī)消毒各穴后,頸夾脊穴選用0.30 mm×50 mm毫針向脊柱方向斜刺,使針尖直達(dá)椎板骨膜,施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法,使患者局部有輕微脹麻為宜,然后同側(cè)施以G6805-2型電針儀治療15 min,選連續(xù)波,頻率調(diào)節(jié)至1檔,強(qiáng)度以微見局部肌肉跳動(dòng),患者感覺舒適為宜。配穴按常規(guī)方法針刺,得氣后,留針15 min。

2.1.2 拔罐治療

出針后在項(xiàng)背部予拔罐治療10 min。隔日治療1次(每星期治療3次),10次為1個(gè)療程。

2.1.3 行為干預(yù)方法

①頸項(xiàng)適當(dāng)活動(dòng)。在放松情況下,做抬頭望月動(dòng)作,即緩慢地讓頭盡量向后上方轉(zhuǎn)動(dòng),感覺到頸項(xiàng)、肩胛上部有輕微的酸脹感,每半小時(shí)做1次,每次1～2 min。②無枕(或低枕)仰臥。睡眠姿勢(shì)盡量采用仰臥位無枕頭或低枕頭。如用枕頭,可選用質(zhì)材柔軟的墊子如手掌大小,墊于項(xiàng)部,切忌墊于枕部。

2.2 電針?biāo)樈M

取穴針刺方法和電針治療、拔罐方法、行為干預(yù)同單純電針組。

水針治療取穴為X線攝片所提示的病變頸椎夾脊穴或壓痛點(diǎn),一般多為C5或C6夾脊穴?；颊呷「┡P位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,用5 mL注射器,牙科用6號(hào)針頭,抽取丹參注射液4 mL,用無痛快速進(jìn)針法將針頭刺入穴位,緩慢推進(jìn)或上下提插,直到出現(xiàn)得氣感時(shí)回抽針芯,如無回血即可注入藥液,每穴1 mL。出針后用干棉球按壓2 min。隔日治療1次(每星期治療3次),10次為1個(gè)療程。

2.3 溫針?biāo)樈M

主穴頸夾脊穴用溫針灸,患者俯臥位,常規(guī)消毒皮膚后,頸夾脊穴選用0.30 mm×50 mm毫針直刺1.5寸,得氣后施以清艾炷(段)溫針灸約15 min。其余配穴針刺方法、水針治療、拔罐方法、行為干預(yù)同電針?biāo)樈M。隔日治療1次(每星期治療3次),10次為1個(gè)療程。

2.4 藥物對(duì)照組

予莫比可片7.5 mg,每日1次口服;風(fēng)濕骨痛膠囊6顆,每日分3次服。1個(gè)月為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 臨床癥狀體征記分法[2]

①頸臂疼痛。頸臂重度疼痛,夜間難忍(3分);頸臂中度疼痛,影響工作與生活(2分);頸臂輕度疼痛(1分);正常(0分)。

②臂手麻木。明顯的過電樣竄麻,持續(xù)不減(3分);麻木持續(xù)不減,但程度較輕(2分);間斷性麻木,多在睡眠或晨起時(shí)出現(xiàn)(1分);正常(0分)。

③頸部功能活動(dòng)。頸部活動(dòng)功能明顯受限,后伸或側(cè)屈小于15°(3分),頸部活動(dòng)功能中度受限,后伸或側(cè)屈小于30°(2分);頸部活動(dòng)功能輕度受限,后伸或側(cè)屈小于45°(1分);頸部活動(dòng)功能正常(0分)。

④頸椎病變節(jié)段棘突,或旁壓痛。壓痛重并伴明顯的上肢放射痛(3分);壓痛重上肢放射痛不明顯(2分);有壓痛無上肢放射痛(1分);正常(0分)。

⑤椎間孔擠壓試驗(yàn)。有明顯的上肢放射痛或麻木(3分);有中度的上肢放射痛或麻木(2分);有可疑上肢放射痛或麻木(1分);正常(0分)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

主要根據(jù)患者臨床癥狀體征積分的改善率進(jìn)行判斷。

臨床控制 癥狀及陽性體征基本消失,頸肢體功能恢復(fù)正常,癥狀體征積分下降大于90%。

顯效 癥狀及陽性體征明顯改善,頸肢體功能恢復(fù)正常,癥狀體征積分下降70%～90%。

有效 癥狀及陽性體征好轉(zhuǎn),頸肢體功能改善,癥狀體征積分下降40%～70%。

無效 癥狀體征無改善,癥狀體征積分下降不足40%。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后癥狀計(jì)分比較

經(jīng)檢驗(yàn),治療前各組計(jì)分比較接近,＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后4星期、8星期和4個(gè)月的計(jì)分與治療前比較,＜0.01,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明無論針灸治療或藥物治療頸椎病均有療效。治療4星期后計(jì)分分析,針灸治療各組與藥物對(duì)照組比較,＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療8星期后計(jì)分分析,單純電針組和電針?biāo)樈M與藥物對(duì)照組比較,＜0.05,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明單純電針組和電針?biāo)樈M的療效優(yōu)于藥物對(duì)照組;隨訪或治療4個(gè)月后計(jì)分分析,溫針?biāo)樈M與藥物對(duì)照組比較,＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而單純電針組和電針?biāo)樈M與藥物對(duì)照組比較,＜0.01,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

3.3.2 各組治療4星期后的療效比較

經(jīng)卡方統(tǒng)計(jì)分析表明,單純電針組,電針?biāo)樈M,溫針?biāo)樈M的臨床控制率、顯控率、總有效率均顯著高于藥物對(duì)照組。但各治療組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

3.3.3 各組治療8星期后的療效比較

經(jīng)卡方統(tǒng)計(jì)分析表明,單純電針組、電針?biāo)樧?、溫針?biāo)樈M的臨床控制率和顯控率均顯著高于藥物對(duì)照組。但各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

3.3.4 各組治療或隨訪4個(gè)月后的療效比較

經(jīng)卡方統(tǒng)計(jì)分析表明,單純電針組、電針?biāo)樧?、溫針?biāo)樈M的臨床控制率和顯控率均顯著高于藥物對(duì)照組。但各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表2 各組治療前后癥狀計(jì)分比較 (±s,分)

注:與治療前比較1)＜0.01;與藥物對(duì)照組比較2)＜0.05,3)＜0.01

表3 各組治療4星期后的療效比較 (n)

表4 各組治療8星期后的療效比較 (n)

表5 各組治療或隨訪4個(gè)月后療效比較 (n)

4 討論

頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等),出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。其中因在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急慢性損傷,椎間盤退化變性,椎體不穩(wěn),小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等的基礎(chǔ)上,機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或枕高不適宜,使頸椎過伸或過屈,頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫引起癥狀者為頸型頸椎病。而由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致者為神經(jīng)根型頸椎病。

有關(guān)調(diào)查顯示,中國頸椎病患者已達(dá)5千萬人,每年新增頸椎病患者大約1百萬人,頸椎病將逐漸成為威脅我國人口健康的主要疾病之一。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究表明,只有通過簡易可行、價(jià)廉和有效的措施,才可以降低頸椎病的發(fā)病率,更可以節(jié)省不必要的開支[3]。

頸椎病的致病因素比較復(fù)雜[4],許多學(xué)者認(rèn)為頸椎的退行性變、慢性勞損、頭頸部外傷等為主要因素,頭頸姿勢(shì)不當(dāng)、感受寒濕是發(fā)病的主要誘因。頸椎的退行性變是頸椎發(fā)病的內(nèi)在因素,外傷是頸椎發(fā)病的直接因素,慢性勞損、感受寒濕可加速頸椎的退變。工作姿勢(shì)不當(dāng),如從事低頭及固定姿勢(shì)工作,由于長期低頭造成頸后部肌肉韌帶組織的勞損外,在屈頸狀態(tài)下,椎間盤的內(nèi)壓大大高于正常體位亦易引起頸部勞損,致使頸椎的退變[5]。另外,不良睡眠姿勢(shì)對(duì)頸椎病患病率的增高也有重要的影響[6]。認(rèn)為不良的睡眠體位(如高、中枕臥位,調(diào)查中占80.03%)持續(xù)時(shí)間長,可以加速頸椎退變進(jìn)程。

本病歸于中醫(yī)學(xué)“筋痹”、“骨痹”范疇。該病多由內(nèi)、外因致頸項(xiàng)肩背部的經(jīng)脈阻滯、氣血運(yùn)行不暢、瘀滯不行而致。故在頸椎局部如頸夾脊穴[7]采用電針[8]、穴位注射[9]、或溫針[10]治療,以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論解釋為針灸頸夾脊穴可以擴(kuò)張血管,改善局部血液循環(huán),解除肌肉和血管的痙攣,消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥和水腫,促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)[11]。本項(xiàng)研究表明在頸夾脊穴進(jìn)行電針、電針?biāo)?、溫針電?并結(jié)合拔罐、TDP照射治療,取得顯著的療效。其治療4星期后的臨床控制率分別為30.0%、36.7%、33.3%,明顯高于藥物對(duì)照組(10.0%);治療8星期后的臨床控制率分別為60.0%、80.0%、73.3%,明顯高于藥物對(duì)照組(30.0%);治療或隨訪4個(gè)月后的臨床控制率分別為76.7%、86.7%、80.0%,明顯高于藥物對(duì)照組(50.0%)。

隨著電腦的普及,人們工作時(shí)低頭屈頸時(shí)間較長,直接誘發(fā)頸椎病的發(fā)生[12]。近年來的研究表明,頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),少年期即發(fā)頸椎病者越來越多[13]。這與在電腦前工作的長時(shí)間屈頸狀態(tài)有密切關(guān)系。許多患者的頸椎病癥狀在睡眠后出現(xiàn)或加重,這說明與睡眠姿勢(shì)不當(dāng)如側(cè)臥時(shí)頭頸扭轉(zhuǎn)、或仰臥時(shí)枕頭過高屈頸狀態(tài)有直接關(guān)聯(lián)。為此,我們提出頸椎病的防治原則,即保持頸椎正直并作適當(dāng)活動(dòng)。在工作時(shí),每半小時(shí)做一次抬頭望月動(dòng)作,持續(xù)1～2 min,睡眠時(shí)應(yīng)仰臥不用枕頭或用低枕(枕頭如手掌大小墊于項(xiàng)部,切忌墊于枕部)。本研究表明,隨著治療時(shí)間的延長,針灸治療頸椎病的臨床控制率明顯提高,達(dá)到76.7%～86.7%。這與治療過程中引入行為療法(抬頭望月和仰臥無枕)不無直接關(guān)系。

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Randomized Controlled Trial of Acupuncture plus Behavior Therapy for Cervical Spondylosis and Cervical Spondylotic Radiculopathy

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,200032,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture plus behavior therapy for cervical spondylosis and cervical spondylotic radiculopathy.Patients with cervical spondylosis or cervical spondylotic radiculopathy were randomly allocated to four groups: simple electroacupuncture, electroacupuncture plus acupuncture point injection, warm needling plus acupuncture point injection, and medication control. Cupping and behavior therapy (often perform the action of looking up at the moon and get out of bad sleep habits) were given in addition to acupuncture treatment. The clinical therapeutic effects were compared between different groups using the symptom and sign assessment scale.The clinical control rate was 30.0% in the simple electroacupuncture group, 36.7% in the electroacupuncture plus acupuncture point injection group and 33.3% in the warm needling plus acupuncture point injection group at 4 weeks after treatment. They were significantly higher than 10.0% in the medication control group. At 8 weeks after treatment, the clinical control rates were 60.0%, 80.0% and 73.3%, respectively, and significantly higher than 30.0% in the medication control group. At 4 months after treatment or of follow-up, the clinical control rates were 76.7%, 86.7% and 80.0%, respectively, and significantly higher than 50.0% in the medication control group.Acupuncture plus behavior therapy is an effective way to prevent and treat cervical spondylosis and cervical spondylotic radiculopathy. This method is characterized by simplicity, convenience, easiness and cheapness. It is suitable for clinical application.

Cervical spondylosis; Electroacupuncture; Warm needling therapy; Acupuncture point injection; Behavior therapy

1005-0957(2011)06-0399-04

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.06.399

2011-03-18

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金(2005L007A);上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(S30304)

孫德利(1965 - ),男,副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)獒樉逆?zhèn)痛與免疫功能調(diào)節(jié)的研究