蔡梅梅

江蘇省灌南縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇灌南 222500

隨著剖宮產(chǎn)及麻醉技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)療行為中諸多社會(huì)因素的介入，使近年的剖宮產(chǎn)率明顯增加，相應(yīng)瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也增加，其中多種原因引起的中期妊娠引產(chǎn)也隨之上升，選擇合適、安全的引產(chǎn)方式成為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后中期妊娠引產(chǎn)患者共計(jì)226例，隨機(jī)抽取米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)病例66例作為研究組，另取單純依沙吖啶引產(chǎn)66例作為對(duì)照組，孕次2～4次，產(chǎn)次1次，孕婦年齡21～36歲，孕周16～26周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～12年，無(wú)內(nèi)外科合并癥，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射均一次成功。

1.2 治療方法

研究組羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，H35021210）100 mg，同時(shí)予米非司酮（上海華聯(lián)制藥有限公司，H10950003）50 mg口服，服藥前后2 h禁食，間隔12 h，連服2 d。對(duì)照組單純羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程、出血量、產(chǎn)道損傷及清宮幾率。出血量以稱(chēng)重法及容積法共同計(jì)量，總產(chǎn)程從規(guī)則宮縮間隔5～6 min，每次宮縮持續(xù)30 s以上開(kāi)始至胎盤(pán)娩出止。宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間為用藥開(kāi)始至出現(xiàn)規(guī)則宮縮時(shí)間。清宮標(biāo)準(zhǔn)以產(chǎn)后次日B超提示作為參考，軟產(chǎn)道損傷參照樂(lè)杰《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（± s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間相比，研究組平均宮縮發(fā)動(dòng)距術(shù)后時(shí)間、總產(chǎn)程、出血量、產(chǎn)道損傷、清宮率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

3 討論

曹澤毅2004年主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將不足2年的瘢痕子宮引產(chǎn)列為依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)方法的相對(duì)禁忌證。剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)的提高，B超對(duì)子宮瘢痕厚度的詳細(xì)檢測(cè)，近年來(lái)瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn)手術(shù)已不再是禁忌，依沙吖啶因具有安全高效、成功率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，機(jī)制是注入羊水后作用于蛻膜，使細(xì)胞分解，引起子宮內(nèi)蛻膜組織變性壞死產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，子宮收縮。研究表明依沙吖啶引產(chǎn)成功率在95%以上，自給藥到胎兒胎盤(pán)娩出時(shí)間為38～48 h[1]。缺點(diǎn)是：①其本身并無(wú)促宮頸成熟作用，易產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，且孕中期宮頸成熟度差、宮頸擴(kuò)張緩慢，與宮縮不同步，會(huì)造成宮頸裂傷，甚至?xí)l(fā)生胎兒從陰道后穹窿或者子宮瘢痕處排出，本研究對(duì)照組中2例發(fā)生宮頸裂傷，1例在胎兒娩出后，陰道流血增多探查發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處裂開(kāi)經(jīng)腹行手術(shù)修補(bǔ)。②依沙吖啶使胎膜壞死、粘附于子宮壁上不易剝離，導(dǎo)致胎膜胎盤(pán)殘留可能性增加，出血量多，需再次清宮[2]。對(duì)照組53例因胎盤(pán)胎膜殘留行清宮術(shù)，占80.3%，而研究組清宮率僅占36%，余者均通過(guò)口服益母草或生化沖劑促進(jìn)惡露排出，1周后隨訪(fǎng)B超子宮內(nèi)膜線(xiàn)清晰，無(wú)殘留。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（± s）

組別 宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間（h） 總產(chǎn)程（h） 出血量（mL） 產(chǎn)道損傷率（%） 清宮率（%）研究組 27.0±3.2 5.4±1.2 120±21 0.0 36.0對(duì)照組 44.0±5.1 7.3±2.0 176±29 4.5 80.3 x2 6.19 4.17 4.38 17.62 8.94

米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，阻斷了孕酮與孕酮受體的結(jié)合，破壞雌孕激素平衡，蛻膜變性壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，同時(shí)增加子宮對(duì)內(nèi)源性前列腺素的敏感性，宮頸軟化、擴(kuò)張與成熟，另外，滋養(yǎng)葉細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤(pán)胎膜易于完全分離，米非司酮配伍依沙吖啶[3]，優(yōu)點(diǎn)：①宮頸擴(kuò)張與子宮收縮同步進(jìn)行，縮短產(chǎn)程；②減少宮頸裂傷、子宮破裂危險(xiǎn)；③促進(jìn)胎盤(pán)胎膜完整排出，明顯降低清宮率，減少出血[4]。本研究研究組在總產(chǎn)程、出血量、清宮幾率明顯優(yōu)于對(duì)照組，66例患者無(wú)一例出現(xiàn)宮頸裂傷及子宮破裂。此外，聯(lián)合用藥后宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間明顯較單用依沙吖啶起效快，可能是米非司酮提高了子宮對(duì)內(nèi)源性前列腺素的敏感性，協(xié)同作用使宮縮出現(xiàn)時(shí)間提前，總產(chǎn)程縮短。另外，米非司酮除了部分出現(xiàn)消化道反應(yīng)外，目前尚無(wú)對(duì)肝腎功能毒副作用的報(bào)道。

米非司酮配伍依沙吖啶引產(chǎn)中的注意事項(xiàng)。引產(chǎn)前要對(duì)前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、方式有一大致了解，B超檢查了解瘢痕厚度及連續(xù)性、羊水量、胎盤(pán)附著位置，相關(guān)的全身性檢查排除米非司酮及依沙吖啶的禁忌證。如瘢痕回聲不均，連續(xù)性差或有明顯薄弱區(qū)或者胎盤(pán)附著于瘢痕處，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極大，非常容易出現(xiàn)大出血，子宮破裂，在施行引產(chǎn)手術(shù)時(shí)尤其慎重，充分醫(yī)患溝通，因?yàn)槠蕦m取胎的手術(shù)指征及高危因素國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道，選擇剖宮取胎術(shù)作為終止中期妊娠的方式時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎[5]，要做好輸血隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間不足兩年宮頸條件差的，可先予米非司酮口服待宮頸條件改善后再行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射。引產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征、宮縮強(qiáng)度、持續(xù)和間歇時(shí)間，宮頸軟化及宮口開(kāi)大情況，子宮形狀，有無(wú)子宮下段壓痛及陰道流血情況，一旦出現(xiàn)子宮先兆破裂征象，立即剖宮取胎。

雖然米非司酮配伍依沙吖啶治療剖宮產(chǎn)術(shù)后中期妊娠引產(chǎn)在臨床實(shí)踐中效果較好，但對(duì)于術(shù)后時(shí)間短，小于2年的，反復(fù)流產(chǎn)清宮的，2次剖宮產(chǎn)以上的，仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，所以臨床上要求瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年[6]，這就需要產(chǎn)科臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦加強(qiáng)出院宣教，合理避孕，強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮再次妊娠的合適時(shí)間以及反復(fù)妊娠流產(chǎn)引產(chǎn)的危險(xiǎn)性，盡可能減少瘢痕子宮引產(chǎn)的發(fā)生率。

[1] 李輝，程蔚.疤痕子宮中期引產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：586-589.

[2] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：417-419.

[3] 周揚(yáng)，鄭錚，劉慧珠.剖宮取胎終止中期妊娠相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（5）：380-382.

[4] 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：594-596.

[5] 楊嘉瓊.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（4）：1531.

[6] 李華.米非司酮配伍依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠32例臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（11）：35-36.