宗東峰

山東大學(xué)校醫(yī)院，山東濟(jì)南 250100

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的主要死亡原因。在歐美DN已成為導(dǎo)致終末期腎病的首要原因。DN是一個復(fù)雜、隱蔽的發(fā)展過程，早期發(fā)現(xiàn)比較困難，中晚期治療也很困難[1]。本研究通過對56例糖尿病患者一系列生化指標(biāo)測定，探討其對DN早期腎損傷的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年12月～2011年6月筆者收治的56例2型糖尿病患者做試驗組，男33例,女23例，年齡42～78歲，平均（53.12±7.1）歲。根據(jù)24 h尿微量白蛋白排泄率（UAER）分為3組：正常白蛋白尿組（NAU）18例（＜30 mg/24 h），微量白蛋白組（MAU）22例（30～299 mg/24 h），臨床白蛋白組（CAU）16例（≥300 mg/24 h）。從同期在醫(yī)院體檢的健康人群中篩選出無糖代謝紊亂的個體30例為對照組（NC），其中男18例，女12例，年齡39～77歲，平均（47.92±5.2）歲。所有病例病情穩(wěn)定，無急性代謝紊亂，無腎臟疾病。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

T2DM的診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有對象均無各種急慢性感染性炎癥，無嚴(yán)重心臟病如嚴(yán)重心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死等，無肝功能受損，無應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物史[2]。

1.3 方法

所有研究對象于禁食12 h后清晨抽取肘靜脈血，檢測（UA）、血肌酐、血尿酸、空腹血糖（FPG）、血清同型半胱氨酸（homocysteinemia，HCY）、脂聯(lián)素（adiponectin，ADPN）水平，收集晨8時～次晨8時的尿液（加入10 mL甲苯防腐），記錄總尿量，并留取3 mL備用。尿微量白蛋白（mA1b）采用速率散射比濁法測得，而糖化血紅蛋白（HbAlc）采用微柱層析法測得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各項生化指標(biāo)分析

糖尿病各組空腹血糖水平均高于NC組，CAU組、MAU組及NAU組血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血肌酐水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；CAU組、MAU組及NAU組HbA1c、UA均高于NC組，且CAU組、MAU組與NAU組比較，HbA1c、UA顯著高于NUA組（P＜0.05），CAU組與MAU組比較，CAU組HbA1c、UA顯著高于MAU組（P＜0.05）。見表1。

2.2 糖尿病各組及NC組HCY、ADPN水平檢測

4組HCY、ADPN呈遞增趨勢。見表2。

表2 糖尿病各組及NC組HCY、ADPN水平檢測（±s）

表2 糖尿病各組及NC組HCY、ADPN水平檢測（±s）

注：與NAU組比較，▲P ＜0.05

組別 n HCY（μmol/L） ADPN（mg/L）NC 30 6.91±1.53 8.32±1.1 NAU MAU CAU 18.9±1.71 20.51±1.53 27.91±1.59 18 22 16 14.81±3.20▲13.37±3.21▲18.68±4.13▲

表1 糖尿病各組及正常組生化指標(biāo)比較（±s）

表1 糖尿病各組及正常組生化指標(biāo)比較（±s）

注：與NC組比較，▲P ＜0.05；組間比較，*P ＜0.05

組別 n FPG（mmol/L） 肌酐（μmol/L） HbA1c（%） UA（μmol/L）NC 30 4.67±0.53 85.3±30.1 5.42±0.12 250±29 NAU MAU CAU 329±29 419±33 498±37 18 22 16 7.82±1.29▲9.35±3.02▲8.65±2.13▲78.9±29.7 97.5±31.2 98.9±31.5 6.79±0.21▲7.91±0.43▲*8.12±0.59▲*

2.3 hs-CRP水平檢測結(jié)果

正常蛋白尿組hs-CRP（2.73±1.77）mg/L，微量蛋白尿組hs-CRP（5.52±3.35）mg/L，顯著高于健康對照組hs-CRP（0.64±0.36）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），且正常蛋白尿組與微量蛋白尿組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病腎病是2型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，為糖尿病的一種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。患者一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，病情已不可逆轉(zhuǎn)?；颊呶闯霈F(xiàn)尿蛋白之前，對其進(jìn)行早期監(jiān)控，采取有效治療，可預(yù)防DN的發(fā)生及發(fā)展[3]。糖化血紅蛋白（HbA1c）為篩查、診斷、血糖控制和療效考核的有效檢測指標(biāo)，其出現(xiàn)提示微小血管并發(fā)癥、糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。本研究對各組GHbAC水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HbA1c隨尿微量自蛋白水平的增高而增高，顯示其與尿白蛋白增多所表現(xiàn)的糖尿病腎病的微血管病變密切相關(guān)。糖尿病腎病深入發(fā)展，尿微量白蛋白增多，血尿酸水平也逐漸升高，提示血尿酸水平與糖尿病腎病的發(fā)展存在一定聯(lián)系。因此,T2DM患者應(yīng)定期檢查血尿酸及HbA1c水平，以監(jiān)測DN的發(fā)生和發(fā)展，早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低、延緩或逆轉(zhuǎn)DN的發(fā)生和發(fā)展，有效改善患者后期生活質(zhì)量，延長壽命。

機(jī)體處于高糖環(huán)境時，許多蛋白質(zhì)由于機(jī)體非酶糖基化反應(yīng)加速，導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆糖化，表現(xiàn)為糖化后功能異常，在糖尿病的器官損害中起重要作用。DN早期以腎小球損傷為主[4-5]。目前對DN的實驗診斷通常依賴血清生化檢查及尿液常規(guī)檢查等，敏感性差，影響因素多，對大多數(shù)腎臟損害，特別是腎臟早期損害不能及時作出診斷。尿微量蛋白是腎臟早期損傷的重要標(biāo)志，是早期診斷糖尿病患者腎功能改變的靈敏指標(biāo)。采用速率散射免疫濁度法對尿中Alb、IgG、B2M、α1M四種蛋白質(zhì)的含量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)腎臟的微小病變、鑒別腎臟損傷部位及受損程度。本研究顯示，隨著DN的逐漸發(fā)展，尿微量白蛋白增多，血尿酸水平逐漸升高，表明血尿酸水平與DN的發(fā)展存在一定聯(lián)系。

HCY是蛋氨酸生成半胱氨酸過程中的中間代謝產(chǎn)物，在正常血中大部分形成蛋白結(jié)合體，僅小部分以游離狀態(tài)存在，其作為一種脂肪細(xì)胞因子，與肥胖、胰島素抵抗、T2DM緊密相關(guān)。HCY是一種血管損傷性氨基酸，與血管損傷有關(guān)，可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致糖尿病患者腎臟病變。Verzola D[6]研究表明，HCY水平比血肌酐更能反映腎功能。HCY與T2DM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，T2DM患者HCY水平高于對照組，且HCY的濃度隨著DN的進(jìn)展顯著升高[7]。ADPN是一種保護(hù)性激素，可以通過不同機(jī)制影響T2DM進(jìn)程，并在一定程度上預(yù)防或減少部分并發(fā)癥。本研究結(jié)果也表明，ADPN隨著T2DM的進(jìn)展而升高。

在本實驗中，糖尿病正常蛋白尿組患者h(yuǎn)s-CRP水平高于健康對照組，且微量蛋白尿組患者h(yuǎn)s-CRP水平高于正常蛋白尿組，hs-CRP呈現(xiàn)出一種隨疾病進(jìn)展而平行上升的趨勢。Hs-CRP在上述疾病過程中的變化，與以下幾方面因素相關(guān)。首先，CRP可激活炎癥反應(yīng)，引發(fā)機(jī)體的氧化應(yīng)激；其次，CRP能夠提高人體動脈內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶原激活抑制因子1（PAI-1）的表達(dá)和活性，后者能夠抑制纖維蛋白溶解，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和促血栓形成；再次，CRP可直接作用于腎臟出球小動脈，加重腎小球高濾過高灌注，進(jìn)而加重腎功能受損程度。

總之，本研究結(jié)果顯示，T2DM患者血清ADPN、HCY水平隨著腎臟損害程度的加重而增高，血清ADPNCY水平增高與UAER呈正相關(guān)， ADPN、HCY是反映DN早期內(nèi)皮損害及腎功能進(jìn)展的生物標(biāo)記物，hs-CRP是T2DM及其并發(fā)癥DN進(jìn)展過程中的敏感指標(biāo)。目前認(rèn)為，DN早期的腎臟病理變化過程大多是可逆的，早期發(fā)現(xiàn)、早期有效干預(yù)可阻止病情向不可逆蛋白尿階段發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。

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