張智龍 王利平

新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆昌吉 831100

有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最廣泛的農(nóng)藥之一，急性有機磷農(nóng)藥中毒是一種常見的內(nèi)科急癥，以往治療以阿托品或長托寧為主，筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年2月～2011年6月采用血液灌流（hemoperfusion，HP）+血液濾過（hemofiltration，HF）聯(lián)合應(yīng)用阿托品、長托寧治療重度有機磷農(nóng)藥中毒8例患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例有機磷農(nóng)藥中毒患者均為口服中毒，中毒藥物為甲拌磷、敵敵畏、樂果等，中毒到就診時間30 min～8 h，2008年3月～2009年10月10例患者為A組，其中男3例，女7例，年齡19～65歲，平均（33.2±10.5）歲。2010年2月～2011年6月8例患者為B組，其中男2例，女6例，年齡21～62歲，平均（30.3±10.5）歲。兩組患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查均符合AOPP的診斷，均為重度有機磷中毒患者。即：具有M、N樣癥狀、并伴有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶（ChE）活力30%以下[1]，均行氣管插管、機械通氣。兩組患者在性別、年齡、中毒農(nóng)藥種類、就診時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般措施 兩組患者均徹底洗胃，洗胃后留置胃管，4～6 h洗胃1次，持續(xù)3 d，早期禁食、導(dǎo)瀉、輸液、利尿，維持呼吸、循環(huán)功能，保護重要臟器等必要的輔助措施，防治并發(fā)癥。

1.2.2 抗膽堿能藥及復(fù)能劑治療 兩組患者均采用膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定6 g靜脈滴注，連用3 d，3 d后減至3 g，2次/d，使用3～5 d。抗膽堿能藥物的使用：A組：應(yīng)用阿托品5～20 mg靜脈注射，達到阿托品化后減量，維持阿托品化；B組長托寧2 mg肌肉注射Q8h，阿托品5～10 mg靜脈注射，達到阿托品化后減量，維持阿托品化，當(dāng)癥狀消失，ChE＞60%停藥，停藥時先停阿托品，再減量長托寧，最后停用長托寧。B組：血液灌流入院后給予HP聯(lián)合HF治療，8 h/d。使用旭化成的持續(xù)徐緩式血液凈化裝置ACH-10，900型高通量血濾器，一次性血液灌流器（HA230碳棒）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的達到阿托品化時間，膽堿酯酶活力恢復(fù)時間、昏迷時間、中間綜合征的發(fā)生率、治愈率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組重癥有機磷中毒治療效果，與A組比較，B組達阿括品時間，ChE恢復(fù)時間及昏迷時間均明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

3 討論

有機磷農(nóng)藥中毒是因為有機磷進入體內(nèi)與膽堿脂酶結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使ChE喪失分解乙酰膽堿（Ach）能力，Ach大量積聚引起一系列毒蕈堿（M）、煙堿樣（N）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者常死于呼吸衰竭[2]。阿托品是救治有機磷農(nóng)藥中毒的傳統(tǒng)藥物，對M1、M2、M3受體無明顯選擇性。對中樞煙堿受體無明顯作用。阿托品靜脈注射時間短，1～4 min起作用，8 min達高峰，半衰期2～3 h。有起效迅速、作用時間短、治療劑量與中毒劑量接近，易造成阿托品過量、阿托品中毒。長托寧對外周M受體和中樞M、N受體均有作用，但選擇性作用于M1、M3受體，對M2受體作用極弱。M2受體主要位于心臟和突觸前膜上，突觸前膜上M2受體有負反饋作用，故長托寧對心率影響小，不影響負反饋作用，不會造成Ach增多，且作用時間長（半衰期6～8 h），肌肉注射后0.56 h達血液藥物峰值時間。有起效慢、作用時間長、不易中毒的特點。兩者連用可以取長補短。阿托品可以迅速起效，達到阿托品化，長托寧可以作用更長時間使阿托品化更易維持，同時減少阿托品過量的發(fā)生。HP+HF：HP可通過碳棒吸附作用清除血液中外源性及內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢物，從而達到凈化血液的目的[3]。HF是模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流方式清除血液中的中小分子毒素及水分[4]。達到清除過多水分和毒素，減輕肺水腫及腦水腫，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的作用。較單純使用阿托品，血液灌流（HP）+血液濾過（HF）+阿托品+長托寧可以顯著改善患者病情，縮短昏迷時間，使膽堿酯酶活性迅速恢復(fù)，減少中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，減少死亡率，療效顯著，值得推廣[5]。

表1 兩組患者重癥有機磷中毒治療效果比較（± s）

表1 兩組患者重癥有機磷中毒治療效果比較（± s）

組別 n 達阿托品化時間（min） ChE恢復(fù)時間（d） 昏迷時間（h） 中間綜合征 治愈[n（%）] 死亡[n（%）]A 10 68.45±21.52 7.52±3.25 8.62±4.62 2 7（70.0） 3（30.0）B 8 48.32±15.15 5.24±4.20 4.56±2.52 0 7（87.5） 1（12.5）t 2.579 2.035 5.852 x2 5.189 4.584 4.856 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

[參考資料]

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：926-928.

[2]嚴崢，楊燁，胡平，等.重度有機磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18（12）:78-79.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科技出版社，2003：357-358.

[4]梅長林，葉朝陽.實用透析手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：137.

[5]杜理社，車玉枝.解磷注射液治療重度有機磷農(nóng)藥中毒64例體會[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2000，13（3）:444.